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魏营镇XX年慢病管理工作计划 　　篇一：XX年慢病管理工作计划 　　魏营镇XX年慢病管理工作计划  　　为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据魏营镇卫生院XX年初工作计划，联系我分管工作实际情况，特制定本计划：  　　（一）、任务目标  　　1. 执行35岁以上居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。  　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。  　　3.完成XX年家庭保健员培训24人。对已完成培训的家庭保健员，每年必须做到1次面对面沟通。  　　4.将家庭医生式服务真正利用起来，XX年做到签约率100%，服务率100%.  　　5.加强慢病管理，健康建档100%，慢病管理80%，电子档案100%，利用率50%；35岁以上高血压知晓率达到80%，治愈率达到65%，控制率达到50%。残疾人随访率100%。  　　6.按上级要求完成辖区内60岁以上无社会养老保障的老年人的体检工作，65岁以上老年人的免费体检工作。  　　7..落实《国家基本公共卫生服务规范（XX版）》，开展健康知识普及，合理膳食，控烟行动，全民 健身，保护视力，保护牙齿，知己健康，恶性肿瘤防治，母婴健康行动等9项健康促进行动。  　　（二）具体措施（见各项工作实施方案）  　　1、各小组负责社区各项慢病防治工作。  　　2、对户籍人口实施35岁以上农村居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。  　　3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记，规范管理和随访率均达100%。年初、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。  　　4、完成辖区65岁以上老年人免费体检体检工作，有开展工作记录及资料。  　　5、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料更新档案并统计成报表，按时上报。  　　7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育、危险因素干预及健康促进工作。年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。  　　8、通过慢病发药、以及慢病管理的实际情况，发展家庭保健员36人。  　　泗洪县魏营镇卫生院  　　王振兴 　　篇二：XX年慢性病自我管理年度工作计划 　　社区卫生服务管理中心  　　慢性病患者自我管理工作计划  　　XX年，**区的五个社区卫生服务中心（以下简称各中心）及小拐乡卫生院建立“健康小屋—慢性病自我管理小组”开展工作。为进一步推广“慢性病自我管理小组”模式，制定本年度工作计划。现计划如下：  　　一、工作目标  　　加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。  　　在XX年底已建成的一个小组基础上，XX年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。  　　二、工作内容  　　（一）新建小组，持续推进已建成小组工作  　　尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。  　　（二）培育健康促进志愿者  　　以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。  　　三、工作要求  　　1、XX年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。  　　2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为10—15名患者，年龄35—75岁）。  　　3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生 　　院2个）。 　　自我管理小组活动覆盖率 =开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100% 。（克区共计56个社区）  　　4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。  　　5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。  　　6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。  　　四、工作安排  　　（一）XX年3月  　　参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。 （二）XX年3-12月  　　1、各中心制定本中心年度工作计划。  　　XX年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：  　　第一季度——健康自我管