特殊需求学生转介资料表-彰化南兴国小.DOCVIP

洪儷瑜/P. PAGE 5/ DATE \@ yy/MM/dd 11/08/17 特殊需求學生轉介表-100R 學校:________縣(市)立________國民中(小)學 年級:____ 姓名：___________ 生出年月日:_____年____月_____日 實際年齡:____歲 轉介者:____________ 請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中，請盡量勾選適合的所有項目，可以複選。如果沒有適合的項目，至少勾選一項，務必考慮勾選有網底的題目），題末註有**者，請務必填寫。但請閱讀所有項目，以免遺漏。 一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □l.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病(___________病) □3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患) □4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 □5.體質特別差，無法在一般教室（需要那些調整？ ） □6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) 二、感官動作方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □7.已領有身心障礙手冊(程度:______度，類別:________________類) □8.有嚴重視力問題（類型