护理文件书写常 见 问 题 及 对 策培训讲学.pptVIP

护理文件书写常 见 问 题 及 对 策; 科 研 教 育 沟 通; 完 整 性 真 实 性 及 时 性 准 确 性;护理文件包括;护理文件书写基本要求; ;修 改 要 求;由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）; 时 间 单 位 保 管 考 核;体 温 单;楣 栏;住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2007-7-1) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日;手术后日数;T、P、R描记区;其它填写项目;大便次数的填写方法;体重、血压及身高写法;患者请假后体温单的表示方法;医嘱单;护理记录书 写 要 求;常见的问题;书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围;书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）;护 理 记 录;危重患者护理记录;记录者： 护士 记录对象：危重患者 记录时间：住院危重期间 记录内容：护理过程的客观记录;记录对象—危重患者;出入量的记录;实入量： 食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量;出量： 包括 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 等等 ;除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内 在数字下用红笔双线标识 日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100 ;生 命 体 征;病情变化记录内容;其 他;书 写 要 求;记录对象：住院患者， 除外危重者 楣栏：同危重患者护理记录 原则：病情有变化时随时记录;记录内容;住院护理记录 病情变化 主诉症状 手术患者术前术后情况 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果;记录内容;书写要求;手术护理记录单;手术护理记录内容;手术物品清点内容;记录要求; 谢谢！