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护理文件书写规范 ;8.加床时，床号的填写不能写“+…..”，例如“加3”床。 9.上级护理人员要及时审核和修改下级护理人员书写的护理文件，并有修改者签名。 10.所有记录内容要医护相符。 11.特殊护理单中如有数据涂改或修改必须要重抄。 12.护理病历使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ;13.上级护士审查修改下级护士书写的护理病历时，用红笔在修改部分上划双横线后，在其上方用红笔修改或补充，在签名处用红笔并列注明修改日期和修改人姓名，保持原记录清晰可辨。 14.抢救急危重患者时，未能及时书写护理病历，当班护士要在抢救结束后6小时内据实补记。并在记录时间后面注明补记。 15.护理病历书写一律采用中华人民共和国法定单位。 ;体温单书写指引 ;（二）楣栏及日期书写 2.入院日期要写年-月-日，每页第一日填写格式为年-月-日（如2008-1-18）。其余6天只填写日期；如遇新的月份，应写月-日；遇新的年度应填写年-月-日。 3.用红笔填写手术日期或分娩日期，手术或分娩当天写0。次日开始记数，连续写10天；如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0。如遇当天做了1次以上手术，在“0”后加手术次数，用罗马数字表示，例如：0-Ⅱ ;4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。 ;1.?????2.? 如果患者入院直接进入手术室，“入院”与“手术”在体温单上的表示式举例如下：入院或手术-九时三十分（纵向填写）。 3.??分娩双胎或多胎，体温单上并列注明分娩时间，如分娩双胎，在相应时间段内记录：分娩-九时三十分，在下一时间段内记录：分娩-九时三十五分。 ;（四）40℃横线以下的内容填写;高热降温：30分钟后测体温并以红圆圈记录在同一纵格，以红虚线与降温前的体温相连，用黑笔在35℃以下记录其物理降温措施（温箱保暖同样记录），下次体温与降温前的体温相连，如高热经多次降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上。 ;①?????????? 如果在两个时间段之间病人发热，所测体温记录在两个时间段的纵格线上，腋温用X表示，降温体温以红圈记录在同一纵格线，以红虚线与降温前的体温相连。 ②?????????? 使用温箱保暖、降温毯、降温机应在35℃以下用蓝笔填写，格式同使用“呼吸机”记录一样。 ③?????????? 体温低于35℃，则在35℃线以下用蓝笔填写“体温不升”，前后体温不连线，（新生儿按实际所测得的体温填写）。 ;①?????????? 温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温（每隔4小时填写一次）。 ②?????????? 采用“人工低温”的病人，体温单上记录实际所测得的体温，而不是写“体温不升”。 ③?????????? 如同时采用多种降温方式，体温单上只记录其中一种物理降温方式，其它的方法在护理记录单上做详细记录。 ;①????????患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34----35℃之间用蓝笔写“拒测”、“请假”、“外出”，前后两次体温断开不连；患者请假离院，要履行相应的请假手续，护士方可在体温单上注明“请假”，患者未经批准，私自外出，应在相应时间栏内写明“外出”，护理记录单上记录离院及返院时间，病人请假或外出，在其返院回病房时立即补测体温、脉搏、呼吸并记录在体温单上，其前后体??、脉搏不相连。 ; 脉搏绘制 ; 呼吸绘制;下栏内容的填写;下栏内容的填写;下栏内容的填写 ;下栏内容的填写 ;T、P、R、BP测量常规 ;T、P、R、BP测量常规 ;T、P、R、BP测量常规 ;谢谢！;医嘱单书写规范;医嘱单书写规范;医嘱单书写规范;医嘱单书写规范;医嘱单书写规范;入院评估单书写规范;入院评估单书写规范;入院评估单书写规范;护理记录书写要求; 记录频次： ;书写格式 ;书写要求 ;一般患者护理记录 ;病程护理记录： ;病程护理记录 ;病程护理记录 ;病程护理记录 ; 其他记录 ;;;抢救记录 ;死亡记录 ;危重患者护理记录;记录要求;记录要求;生命体征监测栏的记录要求;病情记录的要求;护理业务查房记录;护理查房记录的要求