护理学基础培训讲学.pptVIP

护理学基础;第一节 医疗与护理文件的;;一、医疗与护理文件记录的意义;二、记录的要求 　１.及时 　２.准确 　３.清晰 　４.完整 　５.简明扼要　;病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。 医学术语应用确切。 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。 各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。;应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。 眉栏、页码要完整，记录者签全名。 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 如：刘凡／陈彬彬。;具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历。 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 病案分别使用红、蓝钢笔书写。 ;三、管理要求及排列顺序;三、管 理 要 求 及 排 列 顺 序;(二)病 案 的 排 列 顺 序;（二） 病 案 的 排 列 顺 序;（二） 病 案 的 排 列 顺 序;;第二节 医疗与护理文件的书写;基本要求;1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、住院日期等项目。 2.填写日期时，第一页的第一日应写年月日，中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、日或月、日;4、填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止； 如14日内再次手术，手术当日写手术（2），再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。;40℃—42℃之间的记录：;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：;1、体温的绘制及记录 ;1、体 温 的 绘 制 及 记 录 ;患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“ ”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“ ”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。;新入院3天内及发热患者常规时间测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。 患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。 ;2、脉搏、心率的绘制及记录 ;3、呼 吸 曲 线 的 绘 制：;3、呼吸曲线的绘制：; 1、体温单底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。每隔24小时填写一次，记录时间为昨日14：00至今今日14：00（特殊情况另定），记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：①1/E：表示灌肠后大便一次； ②0/E：表示灌肠后无排便； ③1 3/2E：表示灌肠前已排便一次，经二次灌肠后又排便三次； ④※：表示大便失禁或假肛。;2、尿量：根据医嘱记录尿量；导尿（持续导尿）后尿量以“C”表示，如持续导尿的尿量是3200毫升，记录为：3200/C。 3、出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格予内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为：500/3000。;4、血压：按医嘱测量血压并做好记录：每日测量血压1-2次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在危重患者护理记录单记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg）。 5、体重：计量单位为公斤（㎏）。新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重，并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填写“平车”，并将具体入院方式记录在护理记录单上。 6、皮试：根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内