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基本医疗卫生服务供给中的医患关系重构 　　摘　要：上海市目前在长宁和松江两区进行的社区卫生服务改革试点是通过收支两条线以政府公共财政作为保障为公众供给基本医疗卫生服务，并在此基础上从根本上改善和重塑医患关系。本文利用合作博弈的思想构造一个用于解释社区卫生服务机构与公众之间契约关系及其信任基础的分析模型。在此基础上，基本医疗卫生服务供给中的双方信任关系是以提高居民对另一方社区卫生服务机构给予(实施合作策略或行动)回报的期望为基础的。实证研究部分地检验了交易一方即社区卫生服务机构的“宣传激励策略”对另一方(居民)走向合作行为即签约动机的影响程度。 　　关键词：社区卫生服务　公众签约　就诊行为　医患关系 　　 　　一、引言 　　 　　当前，中国医疗卫生改革的所谓“三不分”问题，即医疗机构公益性与赢利性不分，医药不分以及监管者与主办者不分，学者们提出了各种改革方案与政策建议。有的认为中国医疗卫生改革市场化应当侧重于宏观视野下的产业开放，主张要像国有企业改革一样将医疗机构推向市场，实现政企分开，使医院真正成为医疗卫生市场的主体(梁中堂，2006)；也有的认为真是医疗服务的市场化改革导致了医疗卫生费用的超常增长，所以改革要控制市场化的程度与范围，政府要承担基本医疗卫生服务供给的责任(葛延风，2005)；还有学者认为市场化并不必然导致医疗卫生费用的上涨，其弊端在于政府放弃了市场力量的释放而忽视对其进行控制和管理，所以，“有管理的市场化”才是一个新的改革思路(顾昕等，2006)。 　　不过，无论学术界对医疗卫生行业改革的症结判断的分歧有多大，但是，几个基本的共识还是存在的，一是确定了政府在医疗卫生政策中的角色，一方面，政府在公民基本医疗卫生需求方面负有供给的责任，即政府或者举办公益性医疗机构或者通过其他什么方式向社会公众尤其是低收入群体、贫困人群和特殊人群提供基本医疗卫生服务，其一切运行成本由政府承担(林挺进，2006)；另一方面，政府还当然要强化自身对卫生行业的指导、规制与监管责任，而相应的应当退出作为医疗机构行政主管角色。二是重塑医疗机构与患者之间的关系。即作为医疗卫生服务的提供者与可能成为患者的公众之间的信任关系与稳定的治理机制的培育与形成，良好的治理关系必然意味着公众的保健预防以及“常见病、慢性病”能够得到迅速和良好的干预，从而从根本上抑制公众“常见病、慢性病”的发作和恶化，并且通过“早发现、早干预”的机制提升公众的身体健康水平，最终不仅可以有效地降低或缓解公众看病难、看病贵问题，同时也降低社会医保机构的费用支付压力。 　　 　　上海市目前在长宁和松江两区进行的社区卫生服务改革试点正是在实践以上两个基本的共识方面做出的一次重要的社会试验。现行改革试点中的社区卫生服务供给主要是由全科团队实施的，全科团队的成员包括全科医生，公共卫生医生和全科护士等，按每一至一点五万人口的标准建制一个服务团队。为了吸引和引导公众到社区卫生服务中心“首诊”，全科团队正努力推进同居民家庭的签约服务关系。改革试验的目的正是通过收支两条线以政府公共财政作为保障为公众供给基本医疗卫生服务，并在此基础上从根本上改善和重塑医患关系。 　　由于合作博弈理论充分考虑了相互交流和有约束力契约的可能性而被广泛应用于信任问题的研究，本文将利用合作博弈的思想构造一个用于解释社区卫生服务机构与公众之间契约关系及其信任基础的分析模型。在此基础上，“医患”关系将以“信任”的合作博弈机制得到恰当的理解，即基本医疗卫生服务供给中的双方信任关系是以提高居民对另一方社区卫生服务机构给予(实施合作策略或行动)回报的期望为基础的。显然，这是一个工具主义的观点。本文部分地检验了交易一方即社区卫生服务机构的“宣传激励策略”对另一方(居民)走向合作行为即签约动机的影响程度。当然，居民的身份特征如患病风险与受教育程度也对其合作倾向或信任关系的形成起到了积极的作用，并且，一旦签约的居民在生病时选择“就诊”策略的倾向就会明显提高。本文的初步发现对理解和重塑“医患”关系的信任基础及其博弈机制具有一定的理论价值和政策意义。 　　 　　二、理论模型：“医患”信任关系的博弈机制 　　 　　经济学家认为信任也许和文化有关，但更重要的是信任往往是人们理性选择的结果(张维迎，2002；Kreps，1986；Fudenberg and Tirole，1992)。尤其是在重复博弈中，人们追求长期利益会导致信任。为了更清楚地刻画出社区卫生服务机构与居民之间的信任发生的契约关系或博弈机制，我们构造一个简单的两方合作博弈模型，如图1所示。(1)从社区卫生服务机构来看，其可能的两种重要策略空间分别是是否进行信息推广或宣传活动，以及是否愿意和能够实施履行“签约”承诺的水平。社区卫生服务机构进行签约尤其是优惠措