教你如何书写正规病历 ppt课件培训讲学.pptVIP

病 历 书 写 要 求;主 诉;现病史;;既往史;药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 应记录成瘾的药物名称和使用情况。 预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现;个人史;月经、婚姻及生育史;婚姻史 是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。 生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况;家族史;体检; 辅助检查 ;家属签字;再（多）次入院记录;;首次病程记录;日常病程记录;;日常病程记录要求;;手术科室相关记录;;疑难、危重病例讨论记录;会诊记录;;手术知情同意书;麻醉知情同意书;特殊检查（治疗）知情同意书;下列检查（治疗）应签署知情同意书;出院记录;死亡记录;单项否决内容;;;;