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肩难产24例临床剖析 　　[关键词] 肩难产；临床；分析 　　[中图分类号]R714.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-113-02 　　 　　肩难产通常是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者。1980年Resnir描述了一个比较具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩者称肩难产。肩难产发生率国外报道为0.15%～0.60%，国内报道为0.15%[1]。现将我院1998年1月～2006年12月住院分娩的产妇发生肩难产的24例病例的临床资料，作一回顾性分析，探讨其临床处理及预防。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　1998年1月～2006年12月我院共经阴分娩单胎头位产妇16 254例，发生肩难产24 例，发生率为0.148%,与国内报道基本一致。24例肩难产病例中，产妇年龄23～36岁，平均28.5岁；其中，初产妇19例，经产妇5例；合并妊娠期糖尿病者2例；体重增加≥20 kg者5例；孕周为37+1～42+4，平均39+5周；新生儿体重3 500～4 550 g，平均4 110 g；除4例经产妇外均行会阴侧切术，新生儿无严重畸形，骨盆无明显狭窄。 　　1.2 母婴并发症 　　24例肩难产病例中，产妇发生产后出血2例；新生儿重度窒息2例，轻度窒息5例；锁骨骨折2例；臂丛神经损伤3例。 　　2 结果 　　24例肩难产产妇均健康出院。新生儿死亡1例，出院时上肢活动受限2例，随访半年后恢复正常。其余新生儿均健康出院。 　　3 讨论 　　3.1 引起肩难产的危险因素 　　巨大儿、妊娠合并糖尿病、肩难产史、母亲孕期体重增加＞20 kg、母亲身材短小、多产妇和过期妊娠均为高危因素, 其中巨大儿为57.1%，为首位[2]。 　　3.1.1 巨大儿巨大儿的发生率不足新生儿的10%（国内发生率为7%），却占肩难产的50%以上，是肩难产的主要危险因素。且肩难产发生率随胎儿体重增加而升高[3]。胎儿出生时体重＞4 000 g发生率为3.0%～12.0%，＞4 500 g发生率为8.4%～22.6%。但仍有42.9%的肩难产发生于新生儿体重＜4 000 g者。并以新生儿体重在3 500 g～4 000 g之间的发生率最高。本组资料新生儿体重均在3 500 g以上。 　　3.1.2 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病发生巨大儿的机会比正常妊娠高10倍，发生肩难产的机会高2～3倍，这与胎儿“体形不匀称”有关[4]，即妊娠合并糖尿病胎儿有更多的软组织分布于肩部和躯干，即使胎儿不巨大，也可发生肩难产。本组资料中，有2例合并妊娠期糖尿病，另有5例虽没有合并症，但其体重增加过重，造成其骨产道相对窄小。 　　3.2 肩难产的预测 　　预测肩难产可从两方面分析，即以孕妇在孕前和孕中、产前及产时的危险因素做出判断。 　　3.2.1 孕前和孕中危险因素①孕妇本身出生时体重；②有肩难产史；③前次新生儿出生体重＞4 000 g；④糖尿病患者；⑤孕期体重增加过多；⑥妊娠3次以上；⑦孕妇年龄＞35岁。 　　3.2.2 产前及产时危险因素①凡存在上述肩难产因素的孕妇，均应做B超检查，测量胎儿双顶径、胸径、肩径、股骨长等参数以估计胎儿体重，若估计胎儿体重＞4 000 g应做好肩难产的准备；②妊娠期糖耐量异常；③肥胖；④过期妊娠；⑤产妇扁平骨盆。巨大儿和妊娠期糖尿病是肩难产的两个最重要危险因素，产前做出诊断对于预测肩难产有重要的意义。巨大儿第二产程延长者，很易发展为肩难产。 　　3.3 肩难产的处理 　　肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效，缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产： 　　3.3.1 屈大腿法（McRobert法）让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩。 　　3.3.2 压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后加压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合、持续加压与牵引，注意不能用暴力。 　　3.3.3 旋肩法（Wood法）当后肩已入盆时，助产者以示、中指伸入阴道紧贴胎儿的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，在左侧用右手。 　　3.3.4 前后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜位上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。 　　3.3.5 断锁骨法以上方法无