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表格式护理文件书写常见缺陷剖析及对策 　　摘要：目的分析推行表格式护理文件书写存在的缺陷，探索提高表格式护理文件书写质量的方法。方法抽查终末护理文件1746份，对其中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果表格式护理文件中存在缺陷464 处。结论分析表格式护理文件书写中存在缺陷的原因：培训力度不够、护理人员对护理文件书写质控标准掌握不透、年轻护士专业理论水平低；护士责任心不强，法律意识淡薄，环节质控管理不到位。针对原因提出提高护理文件书写质量的防范对策。 　　关键词：表格式护理文件；缺陷；对策我院于2011年1月推行了表格式护理文件书写规范，以下简称新规范。新规范根据各专科特点，在原有规范的横栏中增加了意识、瞳孔及光反射、吸氧、SPO2、血糖、皮肤情况、管道护理、生活护理、专科护理、护理指导，并将这些细化后在底栏中以阿拉伯数字标识清楚，如皮肤情况分为：①正常；②压疮；③出血点；④破损等；专科护理分为①雾化吸入；②呼吸训练；③胸穿护理；④备皮等。护士记录时只记录数字在相应栏内，自从新规范推行后，护士书写护理文书时间减少了2/3，护理质量有了明显提高。但仍存在不少问题，护理部共抽查终末病历1746份, 对护理文件书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析，存在的缺陷有 464处，其中体温单缺陷144处；医嘱单缺陷80处；手术清点记录单缺陷57处、护理记录单缺陷183处。现总结及分析如下： 　　1常见问题及原因分析 　　1.1体温单 　　1.1.1入院时身高栏空缺新规范推行后，为使体温单更具有法律效力，在体温单底栏增加了身高。而护士责任心不强，法律意识淡薄，未及时测量或忘记测量，导致体温单无身高，给医疗文书的法律效力带来了隐患。 　　1.1.2呼吸记录不规范新规范推行后，呼吸记录由原来的绘制图表式改为呼吸专栏记录呼吸次数，节省了护士绘制呼吸的时间，避免了体温单中图表过多，使体温单更整洁、美观。但也存在书写不规范，如按规范首次呼吸应记录在上面，而个别护士则理解为每日第一次均记录在上面，还有的是使用呼吸机患者呼吸记录也不规范，以及漏记等，缘于护士对表格式护理文件书写规范不熟悉。 　　1.2 医嘱单 　　1.2.1楣栏填写不全、页码漏写或错误新规范推行后，医嘱单楣栏项只有姓名、科别、床号、住院号，比以前的医嘱单少了性别、年龄、病区栏，书写更简化，但医务人员仍有不填写楣栏、页码或错误填写等现象，主要是责任心不强、法律意识淡薄导致。 　　1.2.2医嘱漏签或漏执行一些医嘱直至出院时均无人签执行时间及签名或漏执行。主要是护理查对制度和医嘱执行制度执行不到位以及护理质控督查力度不够所致。 　　1.2.3护士执行无效医嘱实习医生或进修医生的医嘱没有及时请带教老师审核签名，护士就已执行。患者出院后，质控护士和护士长也未检查出该问题，导致这样的问题连续发生。 　　1.3手术清点记录不规范器械护士未签名、手术名称与医生手术记录中的手术名称不相符，在腹部手术时多见。因手术结束后器械护士忙于收拾器械而忘记签名、手术清点记录单由巡回护士在术前已填好，术中变换手术名称后未及时进行修正；术后手术清点记录单随同病历送回病房，致使手术室的质控检查不到位。 　　1.4护理记录单 　　1.4.1 涂改较多新规范推行后，如吸氧量、SpO2、血糖值、瞳孔、皮肤、管路情况等均设计成了表格，护士只需在相应栏内书写阿拉伯数字，但护士书写错误后，仍习惯性用刀片刮或在原字上涂改，导致了原痕迹不清楚，影响了病历的真实性。主要是护士法律意识淡薄所致。 　　1.4.2病情变化无记录新规范推行后，护士书写时间减少了50%以上，仍存在护士主动性不够、巡视不到位和年轻护士专业知识水平较差，导致病情变化无记录。 　　1.4.3缺乏客观性、连贯性病情观察只观察到主观变化或采取相应的护理措施后无跟踪观察记录以及上一班提出的护理问题无跟踪观察记录，导致护理记录缺乏连贯性。 　　1.4.4医护记录不一致护士收集病史的时间、地点、询问方式不同以及因抢救患者未及时记录病情变化或用药情况，过后补记时未与医生及时沟通，导致医护记录不一致。如果发生医疗纠纷，就成为不利的证据。 　　2对策 　　2.1转变观念，以务实态度书写表格式护理文件，加强护士责任心教育。推行表格式护理文件书写的目的是使护士有更多时间为患者提供直接服务，增加护患沟通。所以要打破一般患者、危重患者的概念，所有住院患者都需要护士的观察和护理，护士对所有住院患者都负有法律责任。因此，只有以务实态度及时准确反映住院患者的病情发展变化以及规范护士的护理行为，才能保障患者安全和提供护理行为的法律凭证。 　　2.2加强法律法规知识培训，提高法律意识。因护理工作较繁琐而忙碌，导致护理人员法律意识较淡薄，而广大人民群众法律意识在不断提高