重症肌无力病因和发病机制.ppt

. 重症肌无力 流行病学 国外 患病率为43-84/1,000,000，文献报道最高达20/100,000，患病率逐年增加，上世纪90年代的患病率高于50年代4倍 年发病率为1/300,000，文献报道最高达20.4/100,000 既往死亡率为30-40%，目前大致为3-4% 国内 1956-1998武汉同济医院神经科诊治2385例MG病人 1993-2004上海华山医院神经科入院诊治617例MG病人 国内报道发生危象病人的病死率为24% 病因和发病机制 自身免疫 体液免疫 抗体与AchR结合后加速受体的降解 阻断乙酰胆碱（Ach）与受体的结合 通过补体激活而破坏AchR 抗体阴性者有30%血清中可检测到MuSK抗体 细胞免疫 补体参与 病因和发病机制 胸腺异常 90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，10-15%为胸腺瘤 胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞 胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR 病毒感染和特定的遗传素质 分子模拟机制 病因和发病机制 遗传因素 病人家系中的发病率比普通人群高1000倍 一级亲属中约有33-45%在单纤维肌电图上呈现jitter增宽，约50%的血清AchR抗体水平轻度增高 AchR亚单位、TCR和细胞因子基因多态性 组织相容抗原（HLA）基因多态性 临床表现 任何年龄均可罹病，女性略多于男性 成年人重症肌无力有两个发病高峰 第一个高峰为20-30岁，以女性多见，常伴胸腺增生； 第二个高峰为40-50岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病 我国肌无力病人中，14岁以下儿童约占15-25%左右，高于白种人的报道 临床表现 全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 晚期病人可出现肌萎缩 临床类型 Osserman分型 Ⅰ 型——眼肌型 Ⅱa型——轻度全身型 Ⅱb型——中度全身型 Ⅲ 型——重度全身型 Ⅳ 型——重度全身型伴呼吸危象 美国重症肌无力基金会（MGFA）分型 临床类型 按受累肌群分类 眼肌型 延髓肌型 全身肌型 脊髓肌型 临床类型 按受累年龄分类 成年人重症肌无力 全身肌型 局限肌型（眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型） 儿童重症肌无力 局限型 全身肌型 新生儿重症肌无力 实验室检查 70%-80%的MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大多阴性 部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体 伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体 合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% ) 肌电图低频重复刺激（3HZ/秒）后，电位衰减10%以上，单纤维肌电图表现为Jitter增宽和阻滞 重复电刺激 正常肌肉重复电刺激（2-3Hz）后CMAP 波幅无变化 MG最初刺激4-5下时 CMAP 波幅递减，达10％以上，轻度收缩肌肉后波幅减低更加明显 全身型MG阳性率约为75％，眼肌型MG阳性率仅为50％ 诊断 临床诊断 典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解 晨轻暮重现象 疲劳试验（+），如落幕现象 新斯的明试验阳性 新斯的明试验 MG诊断步骤 鉴别诊断 治疗 所有推荐的治疗方案均为经验性 治疗目标必须个体化 成功的治疗需要严密的临床监测和长期随访 经治疗病情改善一段时间后反复多认为是某种情况的征兆而并非病情进展，此时应重新评价现行治疗和除外有否系统性疾病或胸腺瘤 各种治疗的起效时间 抗胆碱脂酶药物 没有固定治疗剂量 不同肌群对其反应不一致 用药方案需采用“滴定法”，以在最小剂量水平获得最大疗效 常用药： 1.新斯的明：起效快，多用于诊断试验或急需改善肌无力症状时，1mg+阿托品0.5mg肌注 2.吡啶斯的明：60-120mg 3-4次/日 抗胆碱脂酶药物 副反应的识别和处理 副反应：腹痛、腹泻、唾液和粘痰增多、瞳孔缩小、肠鸣音亢进 处理：调整用药并短期使用阿托品0.3mg或普鲁本辛15mg 糖皮质激素 症状多于应用后6-8周内改善，近期发病和慢性病程者均有较好疗效 症状加重多发生在用药后2-18天内，最多持续1周 新近发病的病例疗效较好 伴有胸腺瘤的病人在术前和术后均对激素有较好反应 儿童眼肌型MG不推荐首选激素治疗 糖皮质激素 a)递增法 10-20mgQd—每1-2周增加10mg —至1-1.5mg/kg后改为隔日方案 —继续加大剂量至病情改善（最大可予100-120mg/隔日） 适应症：适合门诊病人 b)递减法 甲强龙500-1000mg或地塞米松10