- 1、本文档共55页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
周口中西医结合医院;第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条 病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。;第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。;第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。;第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、…… 页,入院记录第1、2、…… 页等。第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单,由患者所在科室送达病案管理部门,统一归入病案。;第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字。第十七条 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况告知患者法定代理人,由患者法定代理人签署知情同意书,并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的,由患者的关系人签署同意书。第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。;第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第一节 内容与基本要求
第二十条 门(急)诊病历指门(急)诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门(急)诊手册的由患者保管,用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。
第二十一条 患者每次就诊均应书写门(急)诊病历,包括初诊病历和复诊病历。
(一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。
(二) 复诊病历指患者因同一种疾病,在同一所医疗机构的
同一科室再次就诊时的记录。;第二十二条 急诊患者的病历,就诊时间应具体到分钟。第二十三条 门(急)诊手册或门诊病历中,对疾病的判断书写为“初步印象”;急诊留观病历中书写为“初步诊断”。第二十四条 暂时不能明确诊断者,初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见,均由经治医师如实记录在门(急)诊病历中。;第二十六条 抢救危重患者时,应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记;记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书
您可能关注的文档
- 妇科杂病不孕症.ppt
- 医心心理治疗.ppt
- 医学导论医患沟通和技巧.ppt
- 直肠癌的概述.pptx
- 中医养生康复中医养生康复概论.ppt
- 中医养生学药物养生.ppt
- 中医正骨八法.ppt
- 肿瘤的命名与上报.ppt
- 重性精神疾病防治.ppt
- 走向健康感染科沟通培训项目医患沟通.ppt
- 原电池电动势的测定实验报告.pdf
- 与业主、设计、总包、监理和他承包人的配合措施.pdf
- 公司管理流程.pptx
- 2024_2025学年新教材高中地理第1章地球的运动素养综合训练新人教版选择性必修1.doc
- 2024_2025学年新教材高中地理第3章大气的运动第1节常见天气系统第1课时锋与天气分层作业新人教版选择性必修1.doc
- 2024_2025学年新教材高中地理第1章地球的运动第2节地球运动的地理意义第4课时正午太阳高度的变化四季更替和五带划分分层作业课件新人教版选择性必修1.pptx
- 2024_2025学年新教材高中地理第2章地表形态的塑造第2节构造地貌的形成第1课时地质构造与地貌课件新人教版选择性必修1.pptx
- 2024_2025学年新教材高中地理第1章地球的运动问题研究人类是否需要人造月亮课件新人教版选择性必修1.pptx
- 五片小雪花课件.pdf
- 2024_2025学年新教材高中地理第3章大气的运动第2节气压带和风带第1课时气压带和风带的形成分层作业课件新人教版选择性必修1.pptx
文档评论(0)