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老年急性肺血栓栓塞症24例临床诊治剖析 　　【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）02-0-02 　　静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT），是一种病残率、病死率较高的疾病。老年人因存在较多的发生VTE的危险因素，故VTE的发病率更高，?A后更差，而且当发生PTE时，临床表现与其存在的基础疾病相似，极易被漏、误诊，贻误治疗时机。另有研究发现老年人应用抗凝药物期间，大出血事件增加。因此有必要提高老年患者急性PTE的诊治水平。 　　1 对象与方法 　　1.1 研究对象 确诊年龄≥60岁的住院急性PTE患者共24例，其中13例经下肢静脉超声或CT静脉造影检查发现同时存在DVT。其中男13例，女11例，年龄 60～89岁，平均（73±6）岁。 　　1.2 方法 肺栓塞的诊断参照中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）中的诊断标准[1]，排除非急性PTE者。 　　对本组病例发生VTE的危险因素、临床表现、实验室及相关检查、治疗及转归进行综合分析， 计量资料以±s表示，计数资料以率或构成比表示。 　　2 结果 　　2.1 危险因素 24例患者中，深静脉血栓形成（DVT）54.2%（13/24），高血压58.3%（14/24），近期有14 d以上卧床史41.7%（10/24），手术、骨折、外伤37.5%（9/24），恶性肿瘤25%（6/24），糖尿病12.5%（3/24），肥胖12.5%（3/24）吸烟12.5%（3/24）慢性阻塞性肺疾病8.3%（2/24）， 持续性心房颤动8.3%（2/24）充血性心力衰竭8.3%（2/24）急性心肌梗死4.2%（1/24）双下肢静脉曲张4.2%（2/24）。 　　2.2 基础情况 患者主要临床表现为呼吸困难（19/24）咳嗽（11/24）胸痛（10/24）心悸（9/24）咯血（4/24）眩晕（3/24）晕厥（2/24）呼吸心跳骤停（1/24）及烦躁（1/24）；主要体征为下肢不对称性肿胀（9/24）。既往有心脏病病史者6例（冠心病5例，持续性房颤1例），肺部疾病病史者2例（慢性阻塞性肺疾病2例，其中1例合并支气管扩张症），脑梗死病史1例。 　　2.3 辅助检查 22例进行动脉血气分析均表现为低氧血症（PaO220 mmHg；24例均行血浆D-二聚体检测（酶联免疫吸附法），其中22例500ug/L；23例行胸部X线检查，其中表现为肺部浸润影10例，胸腔积液3例，肺纹理稀疏2例；24例均行心电图检查，18例呈现ST-T非特异性改变，窦性心动过速9例，SⅠQⅢTⅢ 表现2例，右束支传导阻滞5例，房性早搏2例，新发心房颤动及房室传导阻滞各1例，2例未见明显异常；24例均行超声心动图检查，轻中度肺动脉高压11例，重度肺动脉高压2例，右房右室增大3例；23例行下肢静脉多普勒超声，13例（54.2%）发现下肢DVT，4例仅见肌间静脉血栓形成（16.7%） 　　2.4 诊断情况 PTE确诊经CTPA 22例（91.7%），核素肺通影灌注显像2例（8.3%）。3例（12.5%）患者最初诊断时被误诊，分别误诊为肺炎2例、COPD急性加重1例。 　　2.5 治疗 PTE抗凝治疗共22例，其中采用低分子肝素抗凝21例，新型口服抗凝药1例，1例出现结膜出血，1例出现鼻出血，1例出现少量消化道出血，1例患者病情迅速恶化发生心跳呼吸骤停猝死。溶栓治疗2例（rt-PA 2h法），1例出现牙龈出血，停药后均逐渐恢复。 　　2.6 疗效及转归 抗凝治疗好转者20例，死亡1例，发展至慢性肺血栓栓塞症1例；溶栓治疗后好转者2例。病死率4.2%（1/24），死亡患者高龄，为次大面积PTE，但合并5种基础疾病，死于发病后2h内。 　　3 讨论 　　老年PTE发病率高，病死率高，近年来，各地关于PTE的报道及确诊人数迅速增加，PE患者生前诊断率明显提高，说明临床医师对PTE的认识较前明显提高。国内资料[2，3]显示，急性PTE的发生率老年组（60岁）高于非老年组（60岁），年龄是PTE的独立危险因素 　　多种恶性肿瘤患者VTE的发生较正常人明显升高，尤其是肺腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤[4]。手术操作对血管造成损伤，以及围手术期患者制动造成静脉瘀滞、手术创伤和麻醉对凝血系统的影响等是均是造成静脉血栓的主要原因[5]。本组患者中恶性肿瘤、手术、制动状态者较多。 　　尸检证实，老年PTE中高达80%以上的患者生前被误诊或者漏诊[6]，这是因为该类患者临床表现缺乏特异性，常合并其他基础心肺疾病，容易掩盖并忽视新发症状的出现。本组患者中最常见的临床表现为呼吸困难，其次为咳嗽、胸痛、咯血、心悸、晕厥、下肢不对称肿胀等，具有