胸腺瘤合并重症肌无力25例外科诊治剖析.docVIP

胸腺瘤合并重症肌无力25例外科诊治剖析 　　[摘要] 目的 探讨胸腺瘤合并重症肌无力的外科诊治经验。 方法 对本院2001年1月～2011年1月收治的25例胸腺瘤合并重症肌无力患者的临床资料进行分析、总结。 结果 术后2例患者发生重症肌无力危象，经气管切开，呼吸机辅助呼吸等抢救治疗后痊愈，出院后随访3个月～3年，本组完全缓解13例，改善8例，无效4例，无死亡病例。 结论 合理选择病例，重视围术期管理，手术切除彻底，可减少重症肌无力危象，外科手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力能获得良好的疗效。 　　[关键词] 胸腺瘤；重症肌无力；手术治疗；诊断 　　[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（a）-0047-02 　　胸腺瘤（thymoma）是前纵隔最常见的肿瘤，统计资料显示我国胸腺瘤的发病率在所有纵隔肿瘤中仅次于畸胎瘤及神经源性肿瘤，排第3位（21.5%），胸腺瘤合并重症肌无力（myasthenia gravis， MG）很常见，约20%的胸腺瘤患者合并重症肌无力，重症肌无力患者也有约15%合并胸腺瘤。由于胸腺瘤具有侵润性；MG是一种自身免疫性疾病；易并发MG危象，加重了治疗的复杂性，现将本科2001年1月～2011年1月外科手术治疗的25例胸腺瘤合并重症肌无力患者资料分析，总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组25例患者，均为胸腺瘤合并MG患者，男14例，女11例，年龄16～64岁，平均（43±21）岁，病程1 个月～6年。 　　1.2 MG临床分型和分期 　　本组病例MG按改良的Osserman分型：I型（眼肌型）6例；ⅡA型（轻度全身型）7例；ⅡB型（中度全身型）9例；Ⅲ型（急性暴发型）3例；Ⅳ型（后期重度全身型）0例。胸腺瘤按Masaoka外科临床分期标准分为：Ⅰ期（肉眼下有完整的胸腺包膜且镜下无包膜侵犯）13例；Ⅱ期（肉眼下肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包膜）8例；Ⅲ期（肉眼下肿瘤侵犯心包，大血管管或肺组织）2例；ⅣA期（胸膜、心包转移）2例；ⅣB期（有淋巴、血性远处转移）0例。 　　1.3 病理个类型 　　组织分型按Bernatz分类：淋巴细胞型13例（52%），上皮细胞型5（20%）例，混合细胞型6例（24%），校形细胞型1例（4%）。 　　1.4 临床表现影像学检查 　　临床表现多为胸痛、气促、咳嗽、胸闷、背痛、心悸、眼脸下垂、吞咽困难、呼吸困难、四肢无力等，本组病例全伴有MG，胸部CT能显示胸片不能显示的胸腺瘤，并且可以判断肿瘤与周围邻近器官的关系，CT和MRI术前诊断胸腺瘤的准确率可达85.0%～93.6%，根据临床表现和CT，MRI检查多能明确诊断，对疑难病例还可通过新期的明实验，肌电图检查与经神专科医生共同明确诊断。 　　1.5 手术方法和围术期治疗 　　1.5.1 术前准备 术前避免使用氨基糖甙类抗生素等影响神经肌肉传导的药物，本组病例术前全口服溴吡斯的明（120～360 mg/d），每8小时或6小时服1次，对口ⅡB型以上的12例患者加用泼尼松（15～60 mg/d）3周，待病情稳定2周后，选择在剂量最小，症状最轻时手术。 　　1.5.2 手术方法 本组病例全麻采用全气管插管，术中尽量避免使用肌松剂，25例均采用胸骨正中切口，术中尽可能彻底切除胸腺瘤及其周围脂肪组织，并彻底清除前纵隔脂肪组织，同时切除受侵犯的心包和胸膜等。术中检查侵犯胸膜2例，侵犯心包2例，侵犯无名静脉1例，完整切除23例，姑息切除2例。 　　1.5.3 术后治疗 25例患者术后均带气管插管回监护病房，使用呼吸机辅助呼吸，避免使用肌松剂及呼吸抑制药物，及时使用抗胆碱酯酶药物，仔细观察自主呼吸恢复至术前水平后，试停呼吸机，拔除气管插管，呼吸机使用时间12～360 h，2例术后发生肌无力危象，采用气管切开，呼吸机辅助呼吸抢救后恢复，Ⅱ期以上术后行放射治疗，防止复发。 　　1.6 疗效评定 　　按Mondon标准来判断疗效，（1）完全缓解：术后症状完全消失，停止服用药物，肌力恢复正常。（2）改善：症状减轻，用药量较前减少。（3）无效：症状无改善或加重，用药量与术前相同或加量。 　　2 结果 　　本组无死亡病例，术后2例患者发生重症肌无力危象，经气管切开，呼吸机辅助呼吸等抢救治疗后痊愈，出院后随访3个月～3年，完全缓解13例，改善8例，无效4例，总有效率为84.0%。 　　3 讨论 　　重症肌无力（MG）是一种神经-肌肉接头部位经因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病，其病因，发病机制目前尚未完全阐明，胸腺瘤不一定促发MG，胸腺瘤与MG在病因学上并无绝对的因果关系，免疫学观点认为胸腺内致敏的T淋巴细胞寿命