蛛网膜下腔出血医学幻灯片课件.pptVIP

下面我们进行案例分析 病例介绍 患者:王xx 性别:男 年龄:63岁 籍贯:浙江 民族:汉 婚姻:已婚已育 职业:农民 文化程度:文盲 住院号:377220 主诉:突发头痛头晕伴恶心呕吐两日 入院时间:2016.9.03 出院时间:未出院 现病史 患者2日前无明显诱因下感头晕头痛不适，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，于当地输液治疗，头晕头痛无明显缓解，逐感双眼视物模糊，今来我院，急诊给予头颅CT检查后，以“脑出血”收入院。 伤后神志清，胃纳睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。 既往史 30年前外伤致左侧肋骨骨折，具体不详。10多年前外伤致做胫腓骨骨折行手术治疗，具体不详；无心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史 ，无药物成瘾；预防接种史不详。无烟酒嗜好；育有2子，配偶及子体健，家庭关系和睦；农保。 体格检查 神志清楚，对答准确，诉双眼视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口鼻腔无出血，颈软，无抵抗，胸无畸形，无挤压痛，未及皮下气肿，心肺未及明显异常，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，四肢活动可，病理征阴性。 辅助检查 头颅CT示：右侧枕叶脑出血破入侧脑室，蛛网膜下腔出血，右侧额颞部硬膜下小血肿。 诊 断 初步诊断：右枕叶脑出血破入脑室；蛛网膜下腔出血；硬膜下血肿 诊疗经过 9月3日 患者10：49入院，BP:16O/89mmHg；神志清楚，对答准确，诉双眼视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0MM，光反应灵敏。入院后予吸氧、心电监护、控制血压、补液、止血、健脑、脱水、营养神经、清除氧自由基、预防应激性溃疡等对症治疗。甘露醇125mlQ8H静滴。 9月5日 患者有阵发性头痛头晕，脑彩超回报：右侧椎动脉供血不足，拟择期加用活血药物；甲状腺全套回报：总三碘甲状腺原氨酸1.05mmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体58.1IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体35.9IU/ml，偏高，拟请内分泌科会诊，无特殊处理，血钠 132.7mmol/L,予补钠处理。考虑脑出血破入 蛛网膜下腔，加用法舒地尔30mg静滴BID。 9月6日 血压偏高请心内科会诊后考虑高血压病，予非洛地平30mg口服。 9月9日 复查生化回报：Na+130.7mLmol/，偏低，予补充，择期复查。 9月12日行腰椎穿刺，压力为180mmH20，放出脑脊液10ml。复查头颅CT、血常规、生化Na+134.1mLmol/，其余无殊,头晕，脑脊液检查复合蛛网膜下腔出血吸收期改变。 9月15日患者仍有头痛，夜间为主，治疗同前。 9月16日患者仍感头痛，复查生化，血钠136.3mmol/L. 9月18日患者仍感头痛，复查CT：血肿吸收变淡，考虑其颅压下降趋势，甘露醇减量为125ml静滴BID,其他治疗同前。 9月20日患者额部仍有疼痛，治疗同前 护理评估 患者感头部持续性胀痛,NRS评分：5分，伴头晕，无恶心呕吐，遵医嘱予去痛片口服。 护理诊断 脑组织灌注异常:与颅内压增高有关 护理目标：住院期间头痛缓解或消失 护理措施：①密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、意识状态 ②遵医嘱予鼻塞吸氧，保持呼吸道通畅、避免缺氧 ③抬高床头15-30°。 ④遵医嘱使用脱水剂降颅压。 ⑤保持病房安静，限制探视。 ⑥避免致颅内压升高的相关因素：便秘、剧烈咳嗽、癫痫、高热等 效果评价 患者掌握疼痛评分法并能正确运用。 7-18患者头痛基本缓解。 护理诊断：头痛，与颅内压增高有关 护理目标： ①患者1天内能掌握并运用疼痛评分法对自我疼痛情况进行评分。 ②患者能叙述加重头痛的因素并设法避免。 ③患者住院期间疼痛日渐缓解。 护理措施： ①指导患者运用疼痛评分进行自我评估，了解疼痛的部位、性质、程度以及有无伴随症状。 ②做好心理护理： 指导病人了解疾病的过程与预后，了解疼痛的原因，帮助患者消除紧张、焦虑、恐惧情绪。 ③避免诱因：如情绪紧张、用力排便等，保持环境安静、舒适，光线柔和。 ④遵医嘱用药，缓解脑血管痉挛。 效果评价：1天内患者基本掌握疼痛评分法并能正确运用。09-05患者感头部持续胀痛，NRS评分：3分。 护理评估 双眼视物模糊，活动欠耐力。 护理诊断： 有受伤的危险，与患者视物模糊及头晕有关 护理目标：住院期间患者无跌倒、坠床情况发生。 护理措施： ①运用跌倒评分对患者跌倒风险进行评估，床头悬挂跌倒警示牌，护士做好巡视。嘱家属 留陪一人，告知防跌倒注意事项。 ②指导患者卧床休息，双侧床栏保护，变换体位时要慢。 ③保持病区环境安全：病房、厕所地面清洁干燥，照明充足。 效果评价：患者住院期间无跌倒、坠床情况发生。 护