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赵树桐先生临床病案及总结写法浅述 　　摘 要：赵树桐先生有着丰富的临床经验，积累了大量病案；晚年在整理病案时提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等问题。指出病历必需真实，临床要重视西医检查而不为检查结果所囿，治疗过程应如实记录，不能只写好的方面；医论是对于一个疾病或一个问题有了深切的临床体会后，形成的经验总结；作为医生还必须重视医务道德的修养。 　　关键词：名老中医；学术经验；病案；赵树桐 　　中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-087-03 　　 　　临床病案书写是自古以来历代医家非常重视的工作，不仅可以记录疾病诊疗过程和思路，而且可以事后总结、分析得失，以提高临床疗效和理论水平。历史上最早的病案可以说是《左传》所载的秦和诊晋侯之疾，至于《素问》的部分章节已经体现了病案记载和病情分析的过程，汉代的《仓公诊籍》已经基本形成了临床病案的雏形。此后历代医家多有发挥，许叔微《伤寒九十论》实际上就是对数十个病案进行分析总结；清代的?嘉言等提出了脉案的书写格式，对病案书写进行了初步格式化。这个时期，病案形式多样，形成了专门的医案专辑，而且还有名家选编评点的专辑，使病案学发展到新的高峰。建国后各地医家发表了不同形式的医案，自八十年代开始便有了病案书写规范，虽然经过几次修订，但在实际操作中仍然存在一些问题。 　　赵树桐先生又名赵桐，字仲琴(1908~1983)，河北河间人，生前供职于河北省医学科学院，四、五届省政协委员。先生15岁学医，20岁应世，20世纪30年代即在本县享有盛誉，40年代行医于北平，并在北平中医研究社供职，在此期间出版《苦海使命记伤寒经解》和《苦海使命记金匮经解》，得到萧龙友先生的高度赞赏。1956年起先后在河北省卫协会、河北第一康复医院、河北省中医进修学校、白求恩国际和平医院、石家庄市中医院、河北省医学科学院讲课及临床，积累了大量的诊疗记录。先生生前将1975年以前所整理的病案分别命名为《度金针医案》和《医林敝帚》。 　　先生自应世之初，即养成了记录脉案的习惯，一个患者诊疗结束后，即将脉案整理分析，探求得失，命名曰《临诊实录》，可惜在20世纪40年代末期，这部分资料大部分丢失了。现在所存资料大部分是先生在应征到省里工作以后记录的资料，大都经过先生整理；不仅记录有效病例，而且还记录了无效病例，甚至自己都不满意的病例，为的是总结经验，为他人提供借鉴。在《医林敝帚》中还记录了数例高普全老先生的有效病案。先生晚年在整理病案时曾经提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等几个问题。作者对赵树桐先生历年医案进行了初步整理，将先生有关病案书写和总结的有关特点进行初步探讨，以供同道参考。 　　 　　1 病案的书写必存真实 　　 　　历代医家对医案非常重视。历史上，医生诊病有两种形式：一是应邀到病家出诊；二是病人前来医家就诊。有学问的医生不但要开具处方，而且要书写脉案。脉案也就是病历，包括了病人的一般情况、疾病发生发展的过程、可能的原因、医生诊查的结果、对于疾病的分析诊断、治疗的方法、用药的目的、药物的作用、药后的预测、病人的预后等等。脉案的书写，根据医家的学识和病情有繁有简，这一点从历代医案著作中可以看出。 　　先生认为：病历不同于诗赋文章，忌词藻浮夸；不同于说书唱戏，忌形容过火；务必踏实认真，详细推敲；务必反复辨证，丝丝入扣；必同法官的问案，供词不厌土俗，有一就录一，有二就录二；病历必存真实，然后综合分析，辨其真假，旁敲侧击，证据确凿；判词诊断，必要理充辞沛，引经据典，斐然成章。 　　 　　2 辨证施治，与病人充分沟通，记录在案 　　 　　先生尝论：“对症下药，据诊施方，方的意义，药的反应必预告之，必载病历，设或六淫骤感，七情偶伤临时解决，当机立断。” 　　先生常说：“壮者气行则愈，怯者著而为病，病人有自愈之能，而非尽医生之功。”治好一个病，如果不是详求资料，细致分析，有的放矢，那只能算瞎猫碰着死老鼠。 　　 　　3 病案要借重西医检查，而不能为检查结果所囿 　　 　　自清末以来，西方医学传入中国；特别是近几十年，发展迅速。西医对于疾病的认识虽然与中医不同，但治病救人的目的是相同的。作为中医，不能以西医的理论方法指导临床，但是应该充分发挥现代科学技术带来的优势。传统上治疗一个疾病，患者的症状消失，自我感觉无异就可以认为是治愈了，而实际上患者的理化指标可能并没有完全恢复。这就需要发挥现代理化检察的优势，进行充分的中西医合作，在长期的合作中，逐步上升为理论总结，逐步形成中西合流新医学派。真理不分古今中外，择善而从，不善而改，不存门户之见，惟义是举，既不充当洋奴，也不夜郎自大。 　　先生在临床诊断和判断预后转归方面，强调理化检察的重要性，并如实