天水药品零售企业药品经营许可证换证工作方案.DOCVIP

PAGE 4 PAGE 2 编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：　　 （公章） 申请时间：　 　年　 　 月　 　 日 平遥县食品药品监督管理局制 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 申请书以及其他申报资料统一使用A4纸，并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 企业负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 企业质量 负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 处方审核员 岗位 执业药师和技术职称 联系 电话 委托承办联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 审核意见表 受理 意见 受理人员签字： 年 月 日 现场 检查 情况 检查时间 检查组成员 现场检查意见 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审核 意见 审核人员签字： 年 月 日 审批 意见 审批人员签字： 年 月 日 （审批专用章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、药品经营企业资格证明文件 二、企业实施GSP情况综述 三、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况 四、企业组织机构图、各岗位职能架构图和企业花名册 五、企业法定代表人、负责人、质量负责人、处方审核员的身份证明、简历、任职文件、培训证、健康证 六、企业药品经营质量管理文件目录 七、企业注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及房屋产权证复印件。 八、企业12个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”等。 企业人员花名册 序号 姓名 职务 专业 职称 培训 体检 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业经营场所、仓库、设施、设备情况表 经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况 经营场所 营业场所面积(使用面积) ；仓库面积 。 计算机系统 计算机数量 配置的软件说明 设施 设备 名称 数量 运行情况 用途 填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 GSP实施情况自查报告 平遥县食品药品监督管理局： 　　　　　 成立于　　　年，注册地址　　　 　　　　　　　　 　，经营面积　　　㎡，仓库面积　　　㎡，现有员工　　 　人，其中药学专业技术人员　　人。药店经营范围为　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，经营品种约　　　　种，年销售额达　　　万元。 按照GSP标准要求，企业整改情况如下： 1、质量体系的建立 企业明确　 　为质量管理员，　 　为验收员，　 　为养护员，各类人员符合岗位要求。（是 否）成立质量管理组，制定了下列　　项质量管理制度及　　　项有关业务管理岗位质量责任，并且企业对各项制度执行情况按（月 季）进行考核，（是 否）建立考核记录： 药品购进质量管理制度 □ 药品质量验收管理制度 □ 药品储存管理制度 □ 药品陈列管理