从安老院舍药物事故借镜.PDFVIP

REVIEW ON MEDICATION INCIDENTS IN RESIDENTIAL HOMES 從安老院舍藥物事故借鏡 Dr. Jones C.M. Chan 陳俊文醫生 威爾斯親王醫院內科及藥物治療學系副顧問醫生 香港中文大學名譽臨床助理教授 2012年10月5 日 內容簡介  回顧安老院舍藥物事故個案，個案包括 由2009至2012年已被送往威爾斯親王醫 院，雅麗氏何妙齡那打素醫院和北區醫 院的院友  了解安老院藥物管理的結構及過程  用藥的過程中常見的失誤和成因 背景  由2006年至2008年期間，社會福利署共接獲100宗懷 疑安老院不當處理藥物的投訴、轉介，或院舍自行申 報的個案。包括39宗懷疑長者誤服降血糖藥物事件報 告。  牌照處確立其中80宗涉及誤服藥物、漏派藥物、重覆 派藥、藥物劑量不準確，或服藥時間不當等問題，主 要是由於職員沒有完全按照正確程序處理藥物所致。 資料來源  從威爾斯親王醫院，雅麗氏何妙齡那打素醫院， 北區醫院的社區老人評估小組  未被送往醫院個案  被送往醫院個案包括: 在安老院舍錯誤用藥後 有症狀的患者及懷疑在安老院舍錯誤用藥 不明原因的尿液分析調查結果  困難: 缺乏系統性的調查 概觀  在2009年至2012年期間，被送往醫院個案共 有21例 雅麗氏何妙齡那打素醫院: 6 威爾斯親王醫院: 15 北區醫院:未有提供  糖尿病藥物(glicazide, metformin): 6  胰島素 1  其他 14 (Lisinopril, ect) 個案1 - 更新藥物記錄的錯漏 即日更新藥物記錄 更新所有藥物記錄 妥善處置毋須繼續 服用的藥物 院舍備藥及派藥記錄 個人「藥物記錄」  甲院友剛剛從外科出院,護士發現其常服的藥物更新了,卻不知 道應該派藥與否  最常見  容易發生錯誤的時侯 : 住院, 轉院, 出院, 覆診  尤其是院友被送往非內科 個案1 - 更新藥物記錄的錯漏 醫院甲專科門診 醫院乙住院 醫院乙急症室 @3 月 不定時 不定時 私家醫生 安老院 不定時 普通科門診 到院醫生 外展醫生 自行或家人購藥 @10星期 不定時 @16星期 中醫 複雜的結構及過程 個案1 - 更新藥物記錄的錯漏 藥物處方有變 個案1 - 更新藥物記錄的錯漏 難讀的手寫 院友 常見錯誤 原因 的處方 沒有更新藥物 陪診者在取藥時 忽視高度注