河北临床医学研究中心建设备案申报书.DOC

附件1 河北省临床医学研究中心建设 备 案 申 请 书 申报单位： 申报中心名称： 申报单位（盖章）： 推荐单位（盖章）： 填报日期： 河北省科学技术厅 河北省卫生和计划生育委员会 2017年11月 填 写 说 明 一、申请书由申报单位和推荐部门提交意见并签章。 二、申请书中的申报单位名称，请按规范全程填写，并与申报单位公章一致。如有特殊情况，需单独提供证明，说明理由。 三、申请书中文字须用宋体小四号字填写，1.2倍行间距。 四、凡不填写内容的栏目，请用“无”标示。 五、申请书用A4纸双面打印、装订、签章。一式三份报省科技厅。 六、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。 七、按要求提供附录，具体要求附后。 河北省临床医学研究中心申请书 申报单位 申报中心 名称 注：河北省+申报领域+临床医学研究中心，不以细分疾病领域或技术领域命名 主要研究 方向 通讯地址 邮编 拟建中心 负责人 姓名 性别 出生年月 学历 专业技术职务 学科 专业 方向 电话 手机 传真 联系人 （专职科研 助理） 姓名 手机 电子 邮箱 专业技术 人员数 总人数 高级 中级 初级 其它 专门科研场地面积（m2） 现有设备总值（万元） 推荐部门 一、申请书概述（限1000字）  二、本单位建立国家临床医学研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，以附录形式提供课题、奖励、论文、多中心临床研究、样本资源库、核心团队等情况） 三、推动本领域临床及转化研究的总体思路 四、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等） 五、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，研究提出近期研究目标和远期设想，相关指标应明确可考核；突出临床实际需求，研究提出本中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案） 附件目录 （应包括： 申报单位的承诺书：对中心及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺； 依托单位与各协同创新网络单位的共建协议：需盖双方单位公章； 临床医学研究中心主要负责人、专职科研助理、专职技术人员的基本情况； 临床医学研究中心内部管理制度； 临床医学研究中心学术委员会和专家咨询委员会名单； 中心资金预算情况：包括资金来源、投资金额、年度投资预算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上级单位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算； 获得课题奖励、论文、多中心临床研究样本资源库、核心团队情况及其他需要提供的说明材料）。 申报单位 意见 签名/盖章： 年 月 日 推荐部门 意见 签名/盖章： 年 月 日