病历书写和医院评监、健保给付、及医疗纠纷.pptVIP

每個人都有其專長！向別人討教不是『羞恥』！ 多欣賞大自然，身段放低點，謙虛點，多學習！ 病歷書寫和醫院評鑑、健保給付、及醫療糾紛 許清曉醫師 高雄阮綜合醫院顧問醫師 高雄醫學大學內科臨床教授 『感染控制雜誌』總編輯 Clement C.S. Hsu, MD. FACP, FIDSA 最常見、最容易患的的缺點 TPR sheet—TPR curves之外還要寫什麼？ Assessment—列出impression之外還要什麼？ History taking—如何詳細法？ Physical exam—寫positive, negative 之外還要什麼？ Daily progress notes—POMR！電腦張貼很好用？ Weekly summary– 沒有被要求？ 主治醫師沒有修改住院醫師、NSP的紀錄。 『制式』的英文錯誤還是可見。 優良的書寫技巧就是要『簡明達意』，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。 病歷書寫，要『一眼就能看得清清楚楚』：因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。 什麼是『完整地描寫』？ Who What When Where How-why 病歷書寫的目的 病歷書寫是為的清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！） 。