出境水生动物养殖场-深圳海关.DOCVIP

（填写范例） 出境水生动物养殖场/包转场 检验检疫注册登记申请表 申 请 单 位：深 圳 XX 公 司 受 理 机 构：深 圳 海 关 申 请 日 期：2018年XX月XX日 填表说明 1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。 2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或海关要求企业提供的有关材料。 养殖场/中转场名称 (中文)深圳XX公司 (英文) 养殖场/中转场法定地址（营业执照） (中文)深圳市XX区XX街道XX号 (英文) 养殖场/中转场 实际地址 (中文)深圳市XX区XX街道XX号 (英文) 联系电话 0755邮政编码 518000 法人代表及代码 张XX 联系电话 0788XXXX 养殖许可证号 养殖许可证号 XXXX（如何适用） 营业执照编号 XXXX 海域使用证号 XXXX（如何适用） 注册登记类型 √养殖 ￡中转 企业类别 ￡国营 ￡集体 √私营 ￡合资 ￡独资 ￡其他 养殖场/中转场面积（亩/平方米） ) XX平方米 养殖类型 池塘√ 网箱￡ 滩涂￡ 湖泊￡ 底播￡ 其它￡ 养殖场/中转场 池塘或者网箱数 及编号 水泥池塘数量：XX个；编号：1区XX -XX号；2区XX-XX号 养殖/中转品种 （养殖场需列明 注册登记种类的养殖面积和年生产量） √ 鱼类：养殖面积XX平方米，年产量：XX吨 ￡ 软体类: ￡ 甲壳类: ￡ 其它: 注册品种养殖周期 鱼类6-8个月 出口用途 √食用 ￡ 种用 ￡ 观赏 ￡ 其它 种苗来源 ￡自捕 √自繁 ￡ 境外引进 ￡境内引进 养殖场/中转场周围污染源 ￡有 √无 水 源 ￡井水 ￡自来水 ￡河水 √海水 ￡水库 ￡溪水 ￡淡水湖 ￡其它 ￡其他 引水、排水设施 √有 ￡无 ￡引、排分流 饲料/饵料使用情况 饲料/饵料名称 主要成份 XX鱼饲料 XXXX 常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法 药物名称 浓度和使用方法 聚维酮碘 浓度：0.2ppm-0.3ppm 用海水搅拌均匀撒池 提供附件材料名称 营业执照复印件 厂区平面示意图（厂区全貌、大门、养殖池、药品库、饲料库） 养殖管理制度（养殖场管理制度、卫生防疫和疫情报告管理制度、养殖、药物、饲料使用管理制度、从场外引进水生动物管理制度、休药期管理制度、养殖废弃物、废水处理管理制度） 专业人员资质证书 申请企业声明 本企业声明：本企业申请作为出境水生动物注册登记养殖场√/中转场￡，并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定，申报资料属实，自愿接受海关的监督和管理。 法人： （签名、单位公章） 年 月 日 以下由海关填写 申请文件审核意见 审核人： 年 月 日 现场评审意见 评审组组长（签名） 参加评审人员（签名） 年 月 日 主管部门意见 负责人（签名） 单位盖章： 年 月 日 直属海关意见 负责人（签名） 单位盖章： 年 月 日