美国急诊科标准质量控制现状及未来发展方向.docVIP

美国急诊科标准质量控制现状及未来发展 方向 患者的安全和医疗质量是我们为患者提供救治的基石。在 美国大多数的医疗改革提案里都提倡提高大众对医疗质量 了解的透明度［1-3］。医疗效果和对其治疗过程的衡量标准 可以帮助患者以及保险公司对医疗机构进行选择，并为改善 医疗质量提供准绳。笔者希望通过本文能有助于中国的急诊 医生了解现阶段美国急诊医学质量控制的标准和未来发展 方向。 目前，许多研究对急诊科医疗质量进行了报道［4-11］， 特别是针对患者满意度和诸如等候时间［12-13］、患者紧急 程度以及衡量医疗质量的工具的方面［14-19］。美国许多的 医疗卫生机构都在积极地将上述手段整合到改善医疗质量 的尝试中，并已取得了巨大的成功［20-22］。 对于急诊医学的实践，美国联邦政府较以往表现出了更 大的兴趣。在1997年到2007年，急诊就诊所占比例从352.8 人/千人增加到了 390. 5人/千人。每年急诊就诊人数的增加 值几乎是人口增长预测值的2倍［23］。2010年美国急诊总就 诊人数约1.4亿人次，其中病情较重的患者占有很大比例。 越来越多的人注意到急诊医学所面临的社会挑战已超越了 急诊从业人员所能控制的范围。 1质量标准监测的分类 在美国，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）决定医 院以及医生要根据服务质量得到相应的报酬。他们通过三种 主要的程序来施加他们的影响：医师质量报告制度（PQRS）， 门诊患者预付费制度（OPPS）以及住院患者预付费制度 （IPPS）o医院需负责核心标准，即0PPS和IPPS的报告， 而医生则需通过他们的结算公司负责PQRS报告。0PPS和 IPPS适用于所有的患者，不管是付款方是通过IPPS报告的 住院患者还是通过0PPS报告的出院或转院患者。PQRS的方 式只包括住院和出院患者。 1.1医师质量报告制度（PQRS） 2006年税收减免及卫生保健法案倡导建立医师质量报 告系统，其中包含从2007年报表周期开始，在覆盖的专业 范围内，对为医疗保险受益人提供满意的质量评估统计数据 的专业人员给予奖金的制度。CMS的这一项目最开始叫做医 师质量报告试行草案（PQRI）或按绩效支付计划（P4P）。2011 年，这个项目更名为医师质量报告制度，这意味着这一项目 不再是试点而是一种既定的制度。 基于医师质量评定标准很大程度源于AMA-PCPI（美国医 学会医师技能促进协会）。目前PQRS的标准包括以下内容。 指标#28:对急性心肌梗死（AMI）患者在接诊时即服用阿 司匹林；指标#31:卒中及卒中康复针对缺血性卒中或脑出 血预防深静脉血栓；指标#54:对＞40岁的非创伤性胸痛患者 做12导联心电图检查；指标#55:对〉60岁的晕厥患者做12 导联心电图检查；指标#56:社区获得性肺炎(CAP)检查生 命体征；指标#57: CAP检查氧饱和度；指标#58: CAP检查 精神状况；指标#59: CAP经验性使用抗生素；指标#76:预 防导管相关性血流感染使用中心静脉置管规范；指标#91: 急性外耳道炎进行局部治疗；指标#92:急性外耳道炎进行 疼痛评估；指标#93:急性外耳道炎避免应用不当的系统性 抗生素治疗；指标#187:卒中及卒中康复采用溶栓治疗； 指标#228:心力衰竭进行左心室功能评估。2011年，新的与 急诊医学相关的PQRS衡量标准为第91?93条。 此外，就目前趋势看来，一些其他的PQRS将会逐渐被 采纳。如：确认气管内插管的准确度；对女性腹痛患者行妊 娠试验；对急性肺栓塞患者行抗凝治疗；对小儿按千克体质 量计算；对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；对Rh阴性孕妇 可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；超声引导下进 行颈内中心静脉穿刺等。 对PQRS标准满意度报道的额外奖金和罚金明细见表1。 此外，2011年伊始，医生如果能与维持行医资格认证 (M0C)实体合作，并具备以下2个条件就有机会获得额外 0.5%的奖励：1)作为医师或医院在12个月的报告期内圆满 地递交PQRS所需的数据；2)参与M0C项目并成功完成M0C项目的实践评估。 1.2门诊预付费制度(OPPS) 医疗质量的评定标准可以源自个人、专业团体、学术机 构，而最近多源自咨询机构。大多数影响急诊医学的医院质 量检测来自OPPS 量检测来自OPPS及其相关的数据报告项目 医院门诊质 量报告项目(OQR)o医院的OQR是按“2006年税收减免及卫 生保健法案”执行的，它要求部分医院上报关于门诊设置中 的医疗质量方面的标准检测指标。为了在OPPS制度下获得 全额年度拨款，医院必须满足0QR在管理、数据收集及提交， 以及数据可靠性方面的要求。医院若未成功参与0QR,则只 能得到医院市场成本更新98%的拨款。 2011年推荐的OPPS与现行的11项门