2015年持续改进护理质量.pptVIP

案例2：药物剂量查对失误 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 案例3：?病人姓名、床号查对失误? 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。  五、护理文书记录不规范 病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。 护理文书是病历的一部分，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力 要求做到准确、及时、完整。 1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷 医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。 医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。 医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签） 2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷 相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。 记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。 3、护理记录单中潜在的护患纠纷 护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致，如：护理记录中书写患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。 病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。 六、告知行为不规范 告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况 对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书 告知的内容： 一般患者的入院告知：介绍病区环境、规章制度、负责医生、护士的姓名，了解患者身心需要，耐心听取并解答患者及家属的询问，把相关内容向患者及家属说明并得到患者同意方可执行。 危重患者、急症患者的入院告知内容：急症患者进入病室，情况较急，应以抢救为主。立即测量生命体征，积极配合医生抢救。护士根据病情及时给予吸氧、吸痰、止血，对家属及其护送人员口头告知病情变化及用药治疗、护理方面等情况。需要特别护理时告知家属特别护理的原因及目的，取得家属同意。 住院过程中的告知： 一般生活护理的告知，给药的告知，特殊护理操作前的告知，灌肠、导尿、洗胃、胃肠减压前，特殊检查治疗，手术的告知，留取化验标本，治疗费用，健康教育的告知。 出院告知的内容： 出院前向患者讲解如何办理出院手续，医生决定患者出院的日期，通知家属做好准备，做出院指导，交待康复注意事项。 案例： 一住院病人上午11点静滴完后回家，但未签署“住院病人离院申请书”，晚6点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但责任？ 借鉴: 1、讲解住院病人制度，劝其不能回家。病人执意回去：须签 署“住院病人离院申请书”。 2、严格执行分级护理制度 3、做好健康教育,入院宣教 七、忽视患者合法权利 患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出的问题，如果没有耐心的回答,很容易造成纠纷 护患纠纷特点 低年资护士发生多 纠纷涉及范围广 技术性纠纷少 纠纷可防范性大 1 1 1 1 1 四、护理文书 问题： 1.临时医嘱执行则签字不规范。 2.体温单仍使用红蓝铅笔书写，体温单空项填写不及时。 3.部分医院仍无医嘱查对登记记录本或未进行双人核对医嘱。 4.新入院病人评估不健全，无评估单、入院须知等。 措施： 1.掌握《护理文书书写规范及要求》，护士长及质控人员定期进行督导检查并及时进行反馈。 2.落实医嘱查对制度，严格进行医嘱查对。 3.掌握各种评估单的使用方法及使用目的。对病人进行有效评估及告知。 五、培训考核 问题： 1.无培训计划方案，未体现层级。 2.无制度、流程、应