护理风险评估量表教案.pptVIP

高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成。 评分≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）。 评分＜14分者每周评估一次。 * 常用护理风险评估量表 新的护理文书书写标准 经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。 疼痛评估量表 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表） 非计划拔管的评估 泌尿系感染风险评估 Autar深静脉血栓形成风险评估表 疼痛评估量表 二 评估方法 1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取 三 疼痛评分时机 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。 四 镇痛效果的评价 完全缓解：疼痛完全消失。 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。 无效：疼痛没有减轻。 四 记录： 疼痛初评后如评分≥3分的患者，需建立疼痛评分表，每班进行动态评估一次 直至＜3分以下为止。 新观点 疼痛是不需要忍耐的。 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。 达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗‘ 阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几乎为零，无天花板效应。 疼痛是病人的第五生命体征。 卫计委即将出台行业标准。 压疮危险因素评估量表（Braden量表） （一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能力）。 1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4、不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉缺失。 一 评估项目 一 评估项目 （二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的。 2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。 3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规换床单即可。 一 评估项目 （三）活动度：体力（躯体）活动的程度。 1、卧床不起：限制在床上。 2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没有行走能力。 3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4、经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。 一 评估项目 （四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。 1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。 一 评估项目 （五）营养：通常的摄食情况。 1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。 2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。 一 评估项目 （六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助