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护士长护理资料的规范管理 南方医科大学珠江医院 古成璠 标志着医院的护理管理水平 护理管理资料标准化 种类规范 种类规范 各种记录本 各种记录本 各种记录本 种类规范 护理管理资料标准化 护理人员花名册 护理人员排班表 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 珠江医院护理文件资料整理指引 　 文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色） 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 三级护理查房 三级护理查房 三级护理查房 三级查房的组织 三级查房的组织 频次 地点 ﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。 ﹡分管责任护士:查房至少2次/班 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周 ﹡护士长:至少1次/周 查房前 准备 . 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 查房 程序 . 听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题 时间为约5min 三级查房的组织 查房 程序 . 查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量 三级查房的组织 查房 程序 . 讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见 三级查房的组织 * * 护理资料的规范化管理 ﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质 护士长 手册 各种 记录本 种类 规范 规章 制度 护理 常规 1.护士长手册 . 1、护理人员情况 2、年工作计划 3、月工作计划,月工作重点, 月小结 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、业务学习登记 8、投诉及处理登记 9、年度工作总结 内 容 1 会议 记录本 2 质量持续 改进 记录本 3 临床 教学 记录本 2.各种 记录本 护理质量 持续改进 记录本 . 1、科室质量持续改进小组名单 2、分工及职责 3、质量控制方案 4、质量控制记录 5、质量持续改进记录 内 容 临床教学 记录本 1、教学组长基本情况 2、带教老师基本情况 3、科室临床带教计划 4、教 案 5、临床护理教学记录 临床教学 记录本 6、操作考核情况 7、护生座谈会记录 8、教学成绩分析总结 9、临床护理教学中期总结 制度 规章 护理核心制度 医院、科室管理制度 各班工作职责及标准 护理 常规 一般疾病护理常规 专科疾病护理常规 新技术/新业务护理常规 记录规范 时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、 课件、效果评价 项目 齐全 离院时间 身份证号码 执业证号码 来院时间 专业 毕业院校 职称 学历 籍贯 出生年月 性别 姓名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 护士 助理 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 责任 护士 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 护理 组长 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 医护 值班 397000 行政 值班 397007 　 护士长 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1 星期日 星期六 星期五 星期四 星期三 星期二 星期一 周工作 重点 岗位 工时 统计 11-8 11-7 11-6 11-5 11-4 11-3 11-2