2016年临床诊断基础.ppt

临床诊断的内容与格式 1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3．病理生理诊断 4．疾病的分型与分期 5．并发症诊断 6. 伴发病诊断 病因诊断 ： 风湿性心脏病 病理解剖诊断： 二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断： 心功能Ⅲ级 心房颤动 并发症： 脑栓塞 伴发症： 　　　　肠蛔虫症 临床诊断示例 诊断书写要求 1.疾病诊断名称符合《国际疾病分类》 2.初步诊断多项时，应主次分明 主要的、急性的、原发的、本科的病在先； 次要的、慢性的、继发的、他科的在后 3. 病案首页选择好第一诊断 健康危害最大、费用最大、住院时间最长疾病；导致死亡疾病 4. 不要遗漏疾病 * 2、疼痛发作时的活动状态； 劳力活动时的发作一般都是心绞痛。 而静息状态下发生并呈进行性加重的胸痛则常见于心肌梗死。 突发的胸痛为主动脉夹层、肺栓塞或气胸 餐后疼痛大多数由胃肠疾病引发。 3、疼痛的位置； 与内脏疾病相比较，局限于小范围的疼痛更常见于躯体性疾病，而不是内脏性的。 位于胸部两侧则心源性的可能性小，而肺部胸痛的可能性大。 位于下胸部或上腹部可能是心源性或胃肠道病变。 4、疼痛的时限； 疼痛仅持续几秒钟罕见为心源性的 休息数分钟后即可缓解的劳力性胸痛为心绞痛 胸痛在发病时最严重则提示主动脉夹层。 与剧烈的、间断或时轻时重发作的胸痛相比，持续数天的非剧烈性胸痛源自严重疾病的可能性较小。 5、胸痛的放射特点 胸痛向背部放射时，常提示其病因为主动脉夹层或胃肠道疾病，特别是胰腺炎或后位溃疡。 下壁或正后壁心梗可表现为胸背部疼痛。放射至肩臂、颈部或下颌应怀疑心绞痛。 先位于背部，特别是双肩胛间区，再转移到颈底部，应怀疑主动脉夹层。 6、疼痛加重或缓解的因素 用力时加重、休息时好转为心绞痛。 与进餐有关的疼痛应考虑胃肠疾病或心绞痛。 随呼吸加重的疼痛为肺部、心包或骨骼肌肉疾病。 静息卧位时不痛，二扭转身体时疼痛，多为骨骼肌肉疾病。 7、胸痛的伴随症状 是诊断内脏性疼痛的关键。 伴随症状可作为首发主诉，如出汗应考虑严重的内脏性疼痛。 晕厥或几乎晕厥应高度怀疑心愿性疾病或肺栓塞。 呼吸困难倾向于心源性或肺部疾病。 恶心与呕吐应考虑心源性或胃肠道疾病。 * * 心血管系统疾病： 急性胸痛的病因 肺 脏 疾 病： 胸 膜 疾 病： 胸 壁 疾 病： 消化系统疾病： 精神原因： 临床特点 病种繁多 临床表现的差异 严重者危及生命 可救治性 以胸痛为首发表现的致命性疾病： 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞（PE） 主动脉夹层 张力性气胸 特点： 发病急，病情变化快，死亡率高。 而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 ACS是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。 我国胸痛诊治现状 胸痛诊治缺乏规范流程 治疗不足现象严重 不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。 STEMI再灌注治疗率低：仅30%再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% 治疗过度现象普遍存在 近60%低危ACS接受介入治疗，而2/3的高危病人未接受介入治疗 规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要 急性胸痛的诊断思维与处理对策 基本思路 A 早期识别筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用 * 疼痛的性质 疼痛发作时的活动状态； 疼痛的位置 疼痛的时限 疼痛加重或缓解的因素； 疼痛的伴随症状 胸痛问诊内容 1. 发病年龄 2. 胸痛部位： （1）带状疱疹：多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线 （2）肋骨软骨炎：第1、2肋软骨处隆起，局部压痛。 （3）心绞痛与急性心肌梗死：疼痛常位于胸骨后或心前区 且放射到左肩和左上臂内侧。 （4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：疼痛也位于胸骨后。 （5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等:患侧剧烈胸痛。 胸痛临床表现 2、胸痛性质： 刀割样或灼痛--带状疱疹 烧灼样--食管病变、膈疝 绞窄性伴窒息感--心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛--肋间神经痛 胸背部撕裂痛--夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛--胸膜炎 3.持续时间 阵发性：平滑肌痉挛或缺血 持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞 4.影响胸痛的因素： 心绞痛：劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎：常因咳嗽或深呼吸而加剧。 胸壁疾病：常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病：常于吞咽食物时发作或加剧反流性食管炎服药后可减