最新围术期严重心律失常的防治.pptVIP

围术期严重心律失常的防治 　　 　　广西医科大学一附院心研所 　　　　　　　 　　　　　　张炳东 概念 ●围手术期 ：是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的时间（包括术后并发症恢复） ●心律失常 ：心脏激动起源或传导不正常，引起整个或部分心脏活动变得过快、过慢或不规则，或各部分的激动顺序发生紊乱，引起心跳速率或节律发生改变 ●严重心律失常：指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心 　律失常进一步加重与恶化，可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁 心律失常病因 ●术前已存在 　▲瓣膜病：二尖瓣－房颤－室上速，左室大－室性 　▲冠心病：室早最常见，右冠－过缓或阻滞 　 ▲先心：Ebstein－预激综合征，严重肺高压－室性 ●神经体液 　▲儿茶酚胺：增自律性、应激性、传导性 　▲组胺：心肌富含组胺，H1－传导阻滞，H2－异位心律（缺血、鱼精、某些肌松药→组胺增加）　 　▲自主N紊乱： 　　 ＊兴奋交感N →过速（浅麻、低糖、插管、锯胸骨） 　　＊兴奋副交感N → 异位心律、过缓（切心包、拉胸腔、探查）　 ●电解质紊乱 　▲低钾：自律性高→异位或折返（低温钾入细胞内、血稀释、利尿、碱中毒） 　▲高钾：过缓、阻滞、停搏（大量停搏液、长期保钾利尿及血管转化酶抑剂、补过量） 　▲低镁：快速心率（Mg2 + 增加细胞膜Na+—K+—ATP酶活性，减少细胞内K+丢失及 Ca2+的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧） ●温度 　 ▲低温:＜30℃,过缓，低起搏点活跃。 ＜20℃，室颤 　▲高温:过速，室性 ●心肌缺血及再灌注损伤：各种心律失常 　 ▲缺血范围大 　 ▲缺血区酸性物多 　 ▲缺血后ATP少， Na+—K+—ATP酶失调 　 ▲自由基增加，细胞受损 　 ▲室颤阈低 　 ▲局部心肌传导阻滞，形成折返激动 ▲心肌缺血对α肾上腺受体敏感增加 ●麻醉药 　▲氟烷：增强儿茶酚胺作用 　▲司可林：窦缓、室速、停搏 　（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微） ●机械刺激：手术操作、负压吸引心包引流管 ●漏电 心律失常分类 ●激动起源失常：  ▲ 窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏、窦房阻滞   ▲异位心律失常：     ＊被动性： 　　　●逸搏：房性、结性、室性 　　　●异位心律：房性、结性、室性       ＊主动性： 　●期前收缩：房性、结性、室性 　●异位心律 　●阵发性心动过速：房性、结性、室性 　●扑动与颤动：房性、室性； 　●“非阵发性”心动过速：结性、室性 　●并行心律：房性、结性、室性        ●激动传导失常： ▲生理性传导阻滞----干扰与脱节：房性、结性、室性  ▲病理性传导阻滞：     ＊窦房阻滞     ＊房内传导阻滞 　＊房室传导阻滞： 　　　　●第一度房室传导阻滞 　　　　●第二度房室传导阻滞 　　　　●第三度(完全性)房室传导阻滞        　 　＊室内传导阻滞： 　　●完全性室内传导阻滞：左束支、右束支 　　●不完全性束支传导阻滞  ▲传导途径异常：预激症候群 预防 ●预防诱因： 吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、发烧、低温   ●降低应激反应 　▲稳定情绪：精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常 　▲减少刺激：尤期各种操作性治疗要轻柔（麻醉诱导、气管插管及拨管、术中探查及治疗等） 　▲平稳的深麻醉 ●纠正水电解质及酸碱平衡 ●合理用药： 　▲慎对不利药物：鱼精蛋白、氟烷、司可林 　▲抗心律失常药：个体化用药，药后观察，尽量少用药（抗心律失常药易导致心律失常） ●保护心脏 　▲注意术前合并易至心律失常的心脏病 　▲保护心肌氧供平衡                   几种严重心律失常治疗 ●心动过缓： ▲心率＜40次/min，心排血量定减少 ▲处理：阿托品0.5 ～ 1.0mg iv，若HR不升，再1mg，伴血压下降同时用麻黄素10 ～ 15mg，必要时异丙肾5 ～ 10ug/次 ●心动过速： 　▲心率150 ～ 180次/min，小儿180 ～ 200次/min，心排血量定减少（舒张期短） 　▲处理： 　　＊艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定1 ～ 2 mg iv，伴心衰加西地兰0.2 ～ 0.4 mg 　　＊低血容量：扩容(不用艾司洛尔) ●阵发性室上性心动过速 ▲心率快血压低：去氧肾5 ～ 10mg（血压高后反射的减慢心率） ▲血压不低：艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定5 ～ 10mg iv ▲心脏大心功不全但不合并WPW： 　　＊首选胺碘酮先150mg/10 min iv，然后1mg/min 6h，最后0.5mg/min维持 　　＊西地兰0.2～ 0.4mg＋艾司络尔30