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医疗改革困境经济学分析 　　【摘要】 在我国整体经济实力稳步上升的大背景下，种种关系到人民群众切身利益的诉求包括医疗改革，纷纷提到中央政府日程上来。各大高校和研究机构都相继出台了医改方案，无论是“供给诱导需求”，还是“双向以药养医”，都成为当下炙手可热的话题。直面现实：医改涉及复杂的利益关系，用经济学的解释只是管中窥豹，也许结合道德基础来进一步思考这一问题才能找到最合理的答案。 　　【关键词】医疗改革 供求曲线 道德基础 　　 　　一、“双向以药养医”模式 　　 　　改革初期，由于城镇公费医疗和劳保卫生体制的存在，“以药养医”模式主要通过同等疗效下用贵药（利润含量高）代替一般药，增开非处方滋补品，并最终由“单位报销”的形式出现；进入二十世纪九十年代后，伴随药品流通领域和医疗器械市场的放开，传统的医疗单位单方面“以药养医”模式则逐渐转变成医药厂商与医疗机构共谋的“双向以药养医”模式。 　　“以药养医”模式的产生源于医改领域市场化的推进与政府失灵的并存。一方面，药品、保险、医疗器材等与医疗相关的产品都被采取市场化改革，而政府控制下的医疗服务价格却依然低于市场价格，并由此造成医疗服务机构的收益迅速下降；另一方面，由于政府对医院的财政补贴逐年下降，为保持医院的正常运转，政府许可了医院通过药品和检查费用收入提成进行补贴的做法。这样，医院为了保持其收益，被迫在医疗服务之外设法通过药物和检查等手段来赚取收入以补贴亏空，所谓的与医药厂商进行共谋、并追求“以药养医”的模式也随之产生。 　　 　　二、从供求曲线来分析目前医疗服务市场供给诱导需求的模式 　　 　　目前医疗服务市场存在三个主体：医药厂商、医疗机构与患者，药价升高的原因可以从三者间的供求关系进行分析。本质上看，因为医药是由企业生产后，经由种种渠道转移给医疗机构进而服务于整个医疗过程，因此其交易关系要涉及到医药厂商、医疗服务机构以及患者三方。交易主体的不同导致了医疗过程交易关系上的复杂性，并直接引起了内部和外部双重交易关系的存在。 　　医疗过程的完成还必须依赖于医药产品的投入，而在医药厂商和医疗服务机构相互分离的情况下，医疗过程中投入的医药产品必须借助于医药厂商和医疗机构间的事先交易，由此产生了整个医疗服务体系的内部交易关系。这成为药价升高的第一个环节：医药厂商与医疗机构间的均衡及其移动（见图1） 　　1、药价升高的第一个环节：医药厂商VS医疗机构 　　医药生产厂家单靠降低成本无法负担高启的“明扣”、“暗扣”，于是只能提高价格，“羊毛出在羊身上”。对照上图，即厂家的供给曲线由S1向左移动到S2的位置。 　　医药产品的内部交易并不直接面向产品的最终使用，而只是构成了产品使用的一个过渡环节。最终的产品使用是由患者通过与医疗服务机构间的外部交易关系加以进行的。这决定了医疗服务体系内部交易关系的显著外部性，即内部交易过程中交易双方的行为将直接影响到交易双方之外的第三方利益。更具体地说，由于交易和使用的错位，医疗服务体系内部交易关系的这种外部性是负的，即交易双方追求利益最大化的行为必然会损害到患者作为最终使用者的利益。 　　 　　S1、D1代表初始状态下医药产品的供给曲线和需求曲线。医药产品是一种缺乏需求弹性的商品，为了增加收入，同时也为了转嫁药品招标采购的高成本，医疗机构提高了价格，使得供给曲线向左移动到S2的位置。供给曲线上移通常会导致患者对医药产品的消费量减少，然而，由于医疗服务市场信息的不对称，医生可以诱使患者提高医药消费需求，需求曲线右移至D2。此时，新的均衡点为E2，在这一点上，不仅医药产品的价格大幅上升，需求量也有所提高。 　　在医疗机构诱使消费需求增多的情况下，图1会发生进一步的变化，即由于患者需求的增多，医疗机构所需要的医药产品也增加了，此时图1的需求曲线右移到D2，与S2一起，形成了新的均衡点E3。比较E1和E2、E3点价格和数量都上升了。新的更高的医疗产品价格成为了医疗机构新的更高的成本，可能会带来新一轮图2所示的涨价和诱导消费直至图2到图1的新一轮的循环。 　　理论上看，负外部性可以通过最终使用者对于内部交易过程的有效监督和控制来加以解决的。但在实践中，因为医疗服务体系外部交易关系中医疗机构和患者间天然的信息不对称，实际上医药产品的最终使用者很难对内部交易关系施加真正有效的监控，由此造成了医药产品价格决定机制上的扭曲，即可能存在医药生产企业和医疗服务机构间“共谋”以损害患者作为产品最终使用人权益的现象。由于医学知识在患者与医师之间的分布的极端不对称性，患者几乎无从判断和权衡（即对诸可选方案的比较）医师向他提出的治疗方案是“好”和“不好”。经济学家认为，这位患者只能借助于：第一，其他医师对同一病患的判断；第二，对此位医师及其他医师的道德