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— PAGE 34 — — PAGE 4 — 九江市众创空间申报表 众创空间名称：_________________________________________ 运营机构名称（盖章）：________________________________ 填报人：_________________ 联系电话：_____________ 填报日期：_______________ 九江市科学技术局 二0一七年制 一、基本情况 众创空间名称 运营机构名称 （盖章） 地 址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 成立时间 场地面积（平方米） 工位数（个） 设立种子基金数额（万元） 入驻创业团队和创业企业数量（个） 聚集创客数量（人） 联系方式 姓名 手机 电子邮件 传真 负责人 联系人 建设情况 主要负责人简介 （限200字内） 众创空间定位、特色和理念（限500字内） 服务模式和内容 （含导师、融资对接、产品发布、项目推介、专利审查、法律咨询、培训辅导等） （限1000字内） 场地和硬件设施情况（限500字内） 投融资服务情况 （限500字内） 成功孵化案例 （限500字内） 负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日 众创空间所在县（区、市）科技局（盖章） 年 月 日 附件清单： 名称 1.众创空间运营机构注册证照（复印件） 2.众创空间场所产权证书或租赁合同（复印件） 3.众创空间管理人员名单及学历证明材料 4.众创空间内部管理规章制度文件 5.众创空间开展服务或具备服务功能的佐证材料 6.众创空间天使投资人、创业投资机构和其他融资服务机构名单 7.众创空间为入驻创客、创业团队或创业企业提供融资佐证材料 8.其它