山东省立医院护理文书书写管理规定2014年.pdfVIP

山东省立医院 护理文书书写管理规定 目 录 护理文书书写总体说明4 体温单格式5 体温单填写说明7 长 期 医 嘱 单9 临 时 医 嘱 单 10 长期医嘱及临时医嘱单填写说明 11 患者护理评估记录单（成人） 12 患者护理评估记录单（成人）填写说明 14 患者护理评估单（新生儿科） 16 患者护理评估单（新生儿科）书写规范 17 患者护理评估记录单（儿科） 18 患者护理评估记录单（儿科）填写说明20 山东省立医院内科护理记录单21 山东省立医院外科护理记录单22 内科（外科）护理记录单填写说明23 危重患者护理记录单24 危重患者护理记录单填写说明25 山东省立医院危重患者风险评估记录单26 山 东 省 立 医 院 新 生 儿 监 护 记 录 单27 新生儿监护记录单书写规范29 心外ICU 监护记录单30 心外ICU 特别护理记录单书写规范32 山东省立医院手术护理记录单36 山东省立医院手术物品清点单（一）40 山东省立医院手术物品清点单（二）41 山东省立医院手术物品清点单（三）42 山东省立医院手术物品清点单（四）43 山东省立医院手术物品清点单（五）44 山东省立医院引流管临床观察记录表（小）46 出入液量记录单47 输 血 观 察 记 录 单48 心电监护观察记录单49 山东省立医院血压监测记录单50 住院患者生活护理评估/记录单51 住院患者护理计划/健康教育路径单52 胸外科住院患者护理计划/健康教育路径单53 山东省立医院手术患者交接记录单55 山东省立医院孕产妇出入产房交接记录单56 山东省立医院介入患者交接记录单57 山东省立医院血液透析患者交接单58 2 山东省立医院急救中心转出患者交接单59 山东省立医院转科患者评估交接单60 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知61 《2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知64 2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案65 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知69 病历书写基本规范70 3 护理文书书写总体说明 护理文书书写总体说明 一、书写规范 1、护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。 2、各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确， 字迹清晰。 3、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用 阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录，记录时间应具体到分钟。 4、体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时， 应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采 用刮、粘、涂等方法。 5、标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。 6、护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。 7、护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。 8、各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。 二、护理记录单选择 1、患者护理评估记录单 （成人）适用于所有＞14 岁的住院患者； 2、患者护理评估记录单（新生儿科）适用于新生儿科病房； 3、患者护理评估记录单 （儿科）适用于≤14 岁的住院患儿。 4、外科护理记录单适用于手术科室的患者。 5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。 6、介入护理记录单适用于循环科病房、消化科病房等收治介入患者的科室。 7、危重患者护理记录单及危重患者风险评估记录单适用于病危/病重患者。 8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。 9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。 10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。 11、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观