变更申请表-西安高新技术产业开发区.DOCVIP

《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（公章）：西安XX医药有限公司 隶属单位（公章）： 申请日期： XXXX年 XX月 XX日 变更承诺书 西安市食品药品监督管理局高新分局： 我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）： √企业名称 □注册地址 □仓库地址 □增加仓库 □撤销库房 □法定代表人 □企业负责人 □质量负责人 √驻店西药师 □驻店中药师 □经营范围（具体勾选以下内容） 增加：□化学药制剂 □中成药 □生化药品 □抗生素 □中药饮片 □中药材 □生物制品（除疫苗） 核减：□化学药制剂 □中成药 □生化药品 □抗生素 □中药饮片 □中药材 □生物制品（除疫苗） 现提出申请并承诺如下： 1.我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定； 2. 我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形； 3.我（公司）无违法违规遗留案件； 申请人（签字、公章）： xxxx年xx月xx日 企业变更前基本情况 企业名称 西安XX医药有限公司 建立日期 2009年 注册地址 西安市未央区凤城一路18号 仓库地址 无 经营方式 □ 连锁 √ 零售 经营范围 √化学药制剂 √中成药 √生化药品 √抗生素 □中药饮片 □中药材 √生物制品（除疫苗）□仅限乙类非处方药 法定 代表人 / 执业药师 □ 是 □ 否 执业类别/ 技术职称 / 企业 负责人 张XX 执业药师 √是 □ 否 执业类别/ 技术职称 西药 质量 负责人 李XX 执业药师 □ 是 √ 否 执业类别/ 技术职称 药师 联系人 马XX 电话 131xxxxxxxx 邮政编码 710000 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 8 5 1 0 0 1 2 0 1 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积 验收养护室面积 （只适用连锁总部） / / / / / 经营场所及办公、辅助用房面积 100平方米 药品经营许可证编号 陕CB029xxxx GSP认证证书编号 6101xxxx GSP认证现场检查时间 2018.6.5 变更内容 许可事项 原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式 法定代表人 / / / / 企业负责人 张XX 不变 / / 质量负责人 李XX 不变 / / 原内容 拟变更内容 经营范围 化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗） 不变 经营方式 零售（连锁） 不变 注册地址 西安市未央区凤城一路18号 不变 仓库地址 无 / 登记事项 企业名称 西安XX医药有限公司 西安XX医药有限公司 其他事项 原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号码 联系方式 驻店药师 孙XX 张XX 6101xxxxxxx 131xxxx 驻店中药师 / / / / 变更人员后执业药师配备情况 执业西药师姓名 张XX 执业中药师姓名 无 自我保证声明 我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人签字： （企业公章） 年 月 日