云南动物许可证年检申请表.DOCVIP

PAGE 云南省 实验动物许可证年检申请表 （ 2007 ）年度 填报单位（公章）： 填报日期： 单位名称 许可证 编 号 设施地点 适用范围 （许可范围） 法定代表人 联系人 电 话 邮编 从业人员情况 概况 从业人员数 持有证书人数 继 续 教 育 培训考核日期 培训考核内容 参加人数 体 检 情 况 设施运行情况 是 否 运 行 （选项后划√） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数（天） 若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容 一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。 3、表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。 4、请各单位如实填写表格。 生产许可证 单位情况 设施 情况 设施类别 饲育动物名称 设施面积 （平方米） 合计 （平方米） 隔离环境 屏障环境 普通环境 动物生产情况 动物名称 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量 (只/年) 现存栏量（只） 出售动物时，是否开具云南省实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料生产 情况 饲料名称 级 别 生产量 （T/年） 自用量 （T/年） 销售量 （T/年） 出售饲料时，是否开具云南省实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 使用许可证 单位情况 设施 情况 设施类别 使用动物名称 设施面积 （平方米） 合计 （平方米） 隔离环境 屏障环境 普通环境 动物 使用情况 使用动物名称 级 别 动物来源 使用量(只/年) 饲料使 用 情况 使用饲料名称 级 别 饲料来源 使用量(T/年) 购买动物和饲料时，是否索取云南省实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ） 申请 单位 意见 审核 意见 云南省实验动物管理办公室