《外科护理》外科休克病人的护理医学幻灯片课件.ppt

02 一般护理 维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。 做好病人的皮肤护理。 02 一般护理 预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。 03 病情观察 1 意识和精神 若神志清醒，说明循环血量已基本满足。 如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。 03 病情观察 2 生命体征 病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。 血压回升、脉压增大，表明休克好转。 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。 若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 休克指数 正常值约为0.5左右 ≥1.0提示有休克 2.0提示严重休克 03 病情观察 3 皮肤色泽和温度 大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。 如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。 是体表灌流情况的标志。 03 病情观察 4 尿量 尿量少于25ml/h，表明血容量不足。 尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。 尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。 03 病情观察 5 辅助动态监测 定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。 外科休克病人的护理 概述 1 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%。 依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。 按病因分类 低血容量性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克 心源性休克 大量失血失液、严重创伤导致的休克 病理生理 有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 微循环扩张期（淤血缺氧期） 2 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 3 有效循环血量锐减 心跳加快、心排出量增加 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 动脉血压下降 交感-肾上腺轴兴奋 维持循环相对稳定 非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 微循环处于“只出不进”的低灌注状态 暂时保障心、脑等生命器官血液供应 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢 心、脑器官灌注不足，休克加重 大量酸性产物蓄积 进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降 使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态 微循环处于“只进不出”的再灌注状态 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗 微循环扩张期（淤血缺氧期） 2 表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒 微循环扩张期（淤血缺氧期） 2 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态 微循环处于“不进不出”的停滞状态 易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC） 多器官功能受损 组织器官缺氧更加严重 凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活 内脏或全身广泛出血 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 3 护理评估 2 有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。 了解病人有无外伤大出血病史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。 主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。 晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。 分期 程度 神志 皮肤黏膜（体表） 脉搏 血压 尿量 估计失血量 色泽 温度 血管 休克代偿期 轻度 清楚，精神紧张，躁动不安 开始苍白 正常或发冷 正常 100次/分以下，尚有力 舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg 正常或稍少 ＜20% (＜800ml) 休克抑制期 中度 尚清楚，表情淡漠，反应迟钝 苍白或发绀 发冷 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 100次/分以上，较弱 收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg 减少 20%—40% (800—16