公共场所许可申请书.doc

PAGE 中华人民共和国卫生监督文书 公共场所卫生许可证申请书 申请单位 （公章） 申请日期 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应 体 检 人 数 申请许可项目： 申报材料及卫生设施（申报单位填写） 现场卫生情况（申报单位填写，卫生监督员现场审查） 共同部分： ⑴健康证和培训合格证（ ）个，编号： ⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全（ ） ⑶消毒操作规程（ ） ⑷消毒设施：专用消毒间（ ） 专用消毒工具（ ） 电子消毒柜箱（ ） 消毒池（ ）个 消毒桶盆（ ）个 紫外灯灭菌灯（ ）盏 其它（ ） ⑸消毒方式：物理高温（ ） 药物（ ） 其它（ ） ⑹保洁设施：保洁柜、箱（ ）个 其它（ ） ⑺通风设施：自然通风（ ） 中央空调（ ） 换气扇（ ） 抽风机（ ）台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽（ ）套 其它（ ） 更衣室（ ） ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶（ ）个 其它有盖垃圾容器（ ）个 公共场所： ⑴标志：禁烟标志（有、无） 禁浴标志（有、无） 专用理发工具及标志（有、无） 脸、脚盆及标志（有、无） 消毒间及标志（有、无） 消毒工具及标志（有、无） 消毒、清洗工具标志及分开（有、无） 吸烟室（有、无） 一次性用品（毛巾、拖鞋） 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 资 料 审 查 意 见 卫生监督人员 现 场 审 查 意 见 卫生监督人员 年 月 日 卫生行政审批许可项目 （公章） 年 月 日 科 负 责 人 意 见 （公章） 年 月 日 局（所）领 导 审 批 意 见 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 备注： 填写说明 本书由申请者填写后交卫生监督机构。 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 呈报申请书时，必须提交下列材料： ⑴ 建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 ⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 ⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 ⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。 申请单位（人）保证书 本单位（人）填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承担一切法律责任。 法人签字 年 月 日