心脏外科监护教学案例.ppt

手术适应证 升主动脉与弓部夹层瘤是绝对适应症 远端夹层主动脉瘤多为高龄病人，常合并高血压和冠脉硬化，如果病情稳定，可以内科治疗 手术方法 切除早期或晚期引起破裂的主动脉夹层，以人工血管重新恢复其真腔的血流。 术后并发症 出血 心律失常 心力衰竭 下肢麻痹 周围血管栓塞 感染 肾功能衰竭 2.多巴酚丁胺 低心排治疗一线用药，用法同多巴胺 较强的?1受体正性肌力效应，轻度?2受体效应，对心脏和外周血管的?受体效应很小。对心率影响弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很适合二尖瓣，主动脉瓣返流患者的术后治疗。 3.肾上腺素（Epinephrine） ?1受体效应很强，为低心排治疗二线用药，也用于支气管痉挛、心脏骤停的急救。 2Ug/kg具有?2效应，轻度扩张外周血管，对心率影响较小 2Ug/kg表现为?受体效应，明显提高血压，增加体循环阻力。 有致心律失常的可能（室性心律失常） 4.磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农） 选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶Ⅲ，增加细胞内环磷酸腺苷（CAMP），改变细胞内外钙的转运，从而增加心肌收缩力，对血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心脏的前后负荷，可增加心脏输出量和每搏指数，但不增加心肌氧耗。 用法： 0.375-0.75ug/kg/min静脉滴注 5mg/10ml NS配制 4ml/h开始（2mg/h） 有致室性心律失常作用 严重心律失常者禁用 72小时内需停用 5.盐酸去氧肾上腺素（新福林，苯肾） 主要兴奋?受体，增强外周血管阻力升高血压，升压作用较去甲肾弱但更为持久 同时由于血压升高，反射性减慢心率，常用于CABG术后。 血管扩张剂 1.硝普钠 0.1-10ug/kg/min 松弛动脉平滑肌作用强，用药注意血容量和心功能状态，酌情调整用量。 与正性肌力药物联用，可改善心功能和降低肺动脉阻力。 长期使用可产生氰化物中毒。 2.硝酸甘油 0.1-10 ug/kg/min 静脉容量血管扩张剂，适用于心肌缺血改变，冠状动脉痉挛，肺动脉高压治疗。 3.酚妥拉明 (phentolamine 立其丁) 明显的?受体阻滞作用，扩张外周血管，降低外周阻力。药物持续时间较硝普钠长。 4.前列腺素E1（PGE1） 具有体循环及肺循环直接血管扩张作用。 主要用于肺动脉高压伴顽固性右心衰的围手术期的治疗。 可经SWAN-GANZ漂浮导管内给药，外周血压影响小。 酸碱失衡 应用儿茶酚胺类药物后心肌收缩力改善不明显者，应想到代谢性酸中毒的可能 由于术中组织缺氧，患者术后均有不同程度的酸中毒 心脏外科术后监护要求 临床表现的系统思考 尿少：血容量不足？肾功能衰竭？尿管堵塞？ 心动过速：紧张？缺氧？心功能衰竭？血容量不足？ 吸痰：注意痰量、颜色，同时要注意防止心律失常 系统完整的病情观察 结合病人既往病史综合考虑病情 对胸片表现、实验室检查结果要与病人既往情况结合进行动态观察 对病人的病情变化过程要有动态的观察 准确有效的病情处理 用药及时、简单有效 力求保持治疗过程的稳定，避免病情起伏 在对症用药的基础上，适度用药，把握剂量 CABG术后早期监护治疗的原则和重点 维持心肌氧供、氧需平衡 保持足够的心排量 预防心律失常 减少渗、出血 维持良好的肺功能和动脉氧 减少和有效治疗并发症 围术期高血压 原因 高血压病史 低温、体外循环手术 苏醒应急、疼痛 术中血管活性药物的使用 处理首选 维持术后早期适当的麻醉深度，镇静、镇痛、复温 药物：异丙酚，吗啡，酚太尼，安定 注：在准备予以镇静剂前，先评估病人的血容量是否补足，避免在病人的 中心静脉压较低的情况下，一次性大剂量用药，镇静同时，可加用小剂量肌松剂 其次 进一步控制 和维持血压稳定，再酌情加用 血管扩张剂： 硝酸甘油 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 硝普纳针 kg *0.3/50ml 0.2-0.5ug/kg.min 钙离子拮抗剂： 佩尔地平 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 合心爽 kg *1.5/50ml 1.0-4.0ug/kg.min β受体阻滞剂： 美托洛尔 2mg-3mg 静注 艾司洛尔 10mg-20mg 静注 α受体阻滞剂： 压宁定 12.5mg 间断静注 注：原则是维持在术前血压水平及尿量可