课件：护理记录的全程管理.ppt

4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力 21世纪——人才竞争的世纪 有为才有位 5、切实加强护理记录质量管理 健全的质量管理组织 严格的质量管理标准 有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩 6、合理的护理人员数量和质量的配备 职责对应 解决护士数量不足 7、加强医护间的配合和协调 团队精神 多沟通交流 8、加强病历管理 病历柜上锁 涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交 谢 谢！ （4）专业护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 自控护理记录质量，持续改进护理记录质量 3、设计各类护理记录表格 （1）设计原则：遵照规范，结合实际，易于理解，便于操作。 （2）分类设计 4、制定护理文件书写规范 （1）基本要求 护理记录应客观、真实、及时、完整。 使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。 书写过程中出现错字(句)时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字(句)并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 (2)书写内容及要求 体温单 医嘱单 医嘱执行单 临床护理记录单 手术护理记录单 重症监护记录单 产科护理记录单 5、制定护理记录质量考核标准 （1）护理记录质量管理目标 一级综合医院：护理文件书写合格率≥85％（合格标准为80分） 二级综合医院：护理文件书写合格率≥90％（合格标准为80分） 三级综合医院：护理文件书写合格率≥95％（合格标准为80分） （2）制定护理记录质量标准 原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化。 考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题 6、加强护理记录三个关键性质量的监控 （1）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。 科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动 是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 是否培训科内护理人员 是否合理排班 （2）环节质量 指护理过程的记录质量。 自控——他控——逐级控制 住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时 入院护理记录 记录好五个首次 首次评估 首次告知 首次医嘱的执行 首次TPR绘制、体重 首次临床护理 首次临床护理记录的内容 主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳性体征、主要的阴性体征、重要的辅助检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。 手术前记录内容 手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。 手术回病房时的记录内容 手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。 手术后1～3天的记录内容 病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等 转科记录的内容 入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教 出院记录的内容 诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、 与疾病相关的出院宣教内容。 环节质量的内容 病情的动态变化 治疗措施及效果 基础护理措施及效果 病人的心理反应、心理护理及效果 健康教育内容、措施及效果 专科护理措施及效果 康复护理措施及效果 专业护士——自控 班班查，人人查 ★? 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。 ★?运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。 ★?认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。 做你应做的，写你所做的 质控护士——他控 天天查 ★?检查专业护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程 ★?是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 ★??是否按规范要求书写护理记录 ★??及时反馈存在