课件：ICU的发展与现状.pptVIP

循环的目的 维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。 周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。 重要脏器（心脑）优先保证。 动脉血压： 是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。 术后低心排 容量 阻力 泵： 血管活性药 电解质 心律失常 机械支持：辅助泵、IABP 镇静与气管插管 插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑 减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施 带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理 二次插管 快通道、 中枢神经系统 发生率：5~7% 年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9％） 术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓 术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐 CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。 术前颈动脉超声：初步判断有无存在的颈部的粥样斑块 消化道出血和穿孔 发生率约为0.35~3%，术后1月，大部分在术后1周 胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因 高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者 长期肠外营养 MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药 低心排、低血氧 肾功能不全 总发生率：15％。 轻度：Cr↑ 1倍、中度：（1~1.5倍） 重度：3.5倍，需要透析、严重水电解质紊乱（1～4％） 治疗原则：等待→替代；控制感染。减轻负荷 CVVHD、腹膜透析 先心病 分流：左向右，右向左，右向右 左右心室的发育情况 肺血（多、少），肺血管床发育情况。 解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布 临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。 左向右分流 左向右分流－先心病 肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。 体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高 肺血管床→适应， 体循环→适应。 右向左分流 右向左分流－先心病 左心发育差、肺血管床发育差。 术后：原来大量向左的血流→右心；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。 左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要慢慢适应。 PEEP 全腔或Fontan类手术 容量维持： 能维持全身循环的最低中心静脉压为准 呼吸： 术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小 胸腔、腹腔液体： 肾脏： 能够维持适当尿量 的中心静脉压 胃肠道： 及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。 镇静、止痛药 联合瓣膜病的处理 “无为而治”的治疗理念。 如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。 术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。 术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。 小、薄左室的处理 二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷 血压（后负荷），一定要低； 防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。 增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。 同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全； 营养。 小、厚左室的处理 主动脉瓣膜狭窄。 左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。 严格限制左心室的前负荷。 往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。 大左室的处理 原因：主动脉瓣关闭不全。 术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。 对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。 减慢心率，适当的?－受体阻滞剂。 增加容量。 瓣膜病的抗凝 主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环 INR：2.5 →2.0 →1.8 →1.5 首剂：60kg 6mg 45kg 4.5mg 依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。 3～5天INR比值达到预期的范围。 注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。 术后应用肝素的情况 合并有颈内动脉内膜播脱。 合并有冠状动脉内膜播脱。 合并有左房血栓 合并有瓣膜置换、或瓣环置入 合并有室壁瘤切除 术中示桥的流量不满意 术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足 确定有心肌供血不足、新出现的心梗 术后心律失常的处理 房颤： 术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。 术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可