课件：AMI的急诊观点-(NXPowerLite).ppt

* * 左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞 左主干闭塞 aVR导联和V1导联ST段抬高 Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低 V2左侧的胸前导联压低 宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP 180/80 mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。 2009-2-12 6:04pm 救护车图 左主干（左前降支近段） A LBBB和 AMI LBBB与AMI两者并存的机会约为8％，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现 传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点 LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则 特征性改变 主波向上导联时， ST段抬高的幅度≥1mm V1、V2或V3导联ST段的压低≥1mm 怀疑诊断 QRS波群主波向下导联时，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗 LBBB合并AMI 病例分析 李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院 1996-8-7：前降支90%×10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林 心电图窦性心律，ST-T改变 心梗三项均在正常范围 入院心电图 2010-04-07 冠脉造影： 前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄 2010-04-08 前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛 术后心电图：RBBB 2010.4.8 支架置入术后 右束支阻滞 2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗， TNI 2.74ng/ml 心电图 2010.4.10 6∶56 窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞 2010.4.10 16:14 左束支阻滞＋干扰性房室分离 2010.4.11 06∶11 窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞 2010.4.11 10:43 出现黑朦 三度房室阻滞 造影对比 术前 术后 结 论 植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累 置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院 出院时心电图 室内传导系统特点 传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血 传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致 具有暂时性和易变的特点 讨论：心梗合并右束支阻滞的意义？ 前壁心梗出现RBBB 提示LAD近端闭塞和广泛心肌坏死 可能发展为房室阻滞 谢谢聆听 * * * * * * * * * 特点： II导联（QRS主波向上）ST抬高≥1mV，V2和V3导联ST段压低＞1mV，III和aVF导联（QRS波群主波向下）ST段压低＞5mV 心肌梗死的定位 Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 “罪犯”血管的判定 解剖部位 阻塞动脉 导 联 镜像导联 前间隔 LAD V1,V2 前壁 LAD V3,V4 Ⅱ,Ⅲ,aVF 侧壁 LCX Ⅰ,aVL,V5,V6 V1,V2 后壁 RCA,LCX V8,V9 V1,V2 下壁 RCA,LCX Ⅱ,Ⅲ,aVF 不定 右室 RCA V1,V4R 不定 “罪犯”血管的判定 左冠状动脉 左室间隔 左室前壁和侧壁 左室下壁（10%） 双侧束支 右冠状动脉 左室下壁 左室后壁（90%） 房室结（90%） 右室 病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院 病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院 比 较 * * 下壁心梗：右冠闭塞 ST段抬高幅度 STⅢ ＞ STⅡ Ⅰ导联和aVL导联ST压低≥1mm 右冠：远端 or 近端 V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死 V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变 V4R导联的位置 * * 右室梗死 常为近端右冠状动脉闭塞 最敏感指征： STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失 另一指征： STⅢ↑＞STⅡ↑＋ STV1↑ 9∶30 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失 下壁梗死 * * 下壁梗死：回旋支闭塞 回旋支病变： ST段抬高的幅度 STⅢ不大于STⅡ Ⅰ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高 下壁梗死的延展 左室后壁受累：胸前导联ST段压低 左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联 ST段抬高 * * STⅢ↑STⅡ↑ ＋Ⅰ，aVL ST段↓ 右冠状动脉 V1或/和V4R ST段↑ 右冠近端闭塞 伴右室梗死 Ⅰ，a VL，V5, V6 ST段↑， 和V1, V2 ,V3 ST段↓