课件：ARDS的右室保护性通气策.ppt

辅助检查：6-27日肺腹部CT：左肺腺癌术后多发转移治疗后复查，左残肺部分实变，双肺多发结节影，肝右后叶团块，双肺稍高密度，考虑炎性渗出性改变，建议治疗后复查； 双侧胸腔、心包积液；双侧胸膜增厚；考虑肝左叶内段镰旁假病灶可能； 左肾动脉及左肾异常改变，考虑炎性病变，并左肾萎缩、灌注降低可能，转移不除外； 左肾低密度，考虑囊肿；右肾下部、脾低密度，考虑梗死可能； 左侧肾上腺增粗，考虑增生可能，请结合临床；腹膜后多发小淋巴结。 6-27日CT 7-6号 7-6号 7-6号 7-6号 6-27 日 血气：PH：7.306 PO2：52.3mmHg PCO2:39.3mmHg LACP:2.1 BE：-6.6mmol/L APACHE-II 22分， 诊断：重症肺炎 I型呼吸衰竭（ARDS)； 左肺癌多发转移化放疗后； 电解质紊乱 低钠血症。 1.立即予气管插管接呼吸机辅助通气；A/C模式，VT:440mL PEEP:3cmH2O F:16次/分 FIO2:60%，SO2 100％。2. 以美罗培南抗感染、化痰、抑酸、保肝等治疗。4.完善胸片、心脏彩超、胸腔彩超等检查，明确肺部病变、胸腔积液、心脏功能情况，决定下一步治疗。 6-29 心脏彩超示三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左心功能减低，心包积液，EF 41％。 胸腔示大量胸腔积液 右侧胸腔闭式引流术。 7-2日 心脏彩超示1.二尖瓣少量返流 2.三尖瓣少量返流 3.主动脉瓣退行性变伴中量返流4.左心功能减低 5.心包积液。EF：34% 24小时入量:2514ml,其中液体1634ml，鼻饲880ml，其中尿量:2690ml，尿色清。 入科前放疗科血气分析：PH值，7.408，二氧化碳分压，38.3mmHG，氧分压，124.7mmHg，碱剩余，-0.9mmol/L，氧饱和度，98.5，乳酸，2.70mmol/L； 急诊生化：钠，130.0mmol/L，钙，1.90mmol/L，钾，3.54mmol/L； 涂片找真菌（痰）：镜下未见真菌，； 培养+药敏（痰）：无致病菌生长。 7-3日 涂片找真菌（痰）：镜下未见真菌，； 培养+药敏（痰）：热带假丝酵母。加用伏立康唑静点。 7-7日加用米卡芬净、日大仙。 7-6 心脏彩超示1.二尖瓣少中量返流，2.三尖瓣中大量返流，3.主动脉瓣少量返流，4.左室舒张功能减低，5.肺动脉高压，6.心包积液，肺动脉压力60mmHg。 7-7日 二尖瓣少中量返流 2.三尖瓣中大量返流 3.主动脉瓣少量返流 4.肺动脉高压 5.左室舒张功能减低 6.心包少量积液 心脏各房室腔及大血管结构、内径相互关系正常。 室壁厚度正常，运动幅度尚可。 TDI显像舒张期二尖瓣运动速度AE峰。 估测肺动脉压：64mmhg。 心包腔探及液性暗区：右室前壁深约0.8cm，心尖深约0.7cm。 The Berlin Definition 急性呼吸窘迫综合征 发病时间 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 氧合指数 轻度 200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 中度 100 mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O 讨论 1.患者重度ARDS，呼吸机支持，早期潮气量低，气道平台压高。为达到潮气量，而给予较高的潮气量。深度镇静血氧可改善。 早期EF低，并无肺动脉高压，但超声逐渐显示肺动脉高压。 7-6日肺动脉高压，左心收缩有力，无左心室舒张末期容量，适当补液。并下调了PEEP及潮气量。 7-7日因哮鸣音明显加了PEEP，潮气量好转。 7-8日加甲泼尼松龙，哮鸣音好转。 但出现球结膜水肿。 再次下调了PEEP。 液体在无过负荷的情况下，液体正平衡。 复查胸片肺淤血，并转院。 讨论 呼吸机支持 患者肺部感染、实变，必需控制感染，恰当的抗生素治疗是关键 动态的容量评估 讨论 早期关注潮气量 关注平台压 心脏超声动态评估，注意右心功能监测和保护 一旦出现了右室受损，注意低peep 但是避免高碳酸血症 总结 对ARDS实施机械通气时，需要全面了解气道正压对肺循环和右心室功能的影响。常规采用超声心动图可准确评估右心室功能，以便于恰当设置呼吸机参数。“右心室保护性通气策略”可定义为平台压低于27-28cmH2O，控制高碳酸血症，避免PEEPi以及使用低PEEP。对严重ARDS患者，该通气方法应联合俯卧位通气。