护理文书书写规范以及要求(最新版).pptx

;一 概 念;护理文书包括;1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。;2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程; 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。;5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 ;三 基本要求;5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。 ;1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg ;4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。; 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。 ;存在问题; 书写??具体要求;眉栏;体温单填写;二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。;;日期;手术天数;四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。 ;（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。;（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。;（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。 （5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 ;新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次； 危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。 高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。 一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 ;患者外出或请假后的表示方法： 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。;（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ;（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。 ;呼吸;（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。; 血压;特殊项目栏; 入量;出量（尿量）;（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 ;大便;（3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次 ※/E”表示灌肠后大便多次 “※”表示大便失禁 “☆”表