肿瘤放疗以及化疗心脏毒性.ppt

恶性肿瘤患者放化疗相关的心脏毒性损伤 郑大二附院肿瘤科 巩天晓 典型病例 一位40?年前曾接受过颈胸部斗篷野放疗的56?岁霍奇金淋巴瘤（HD?）女性，突发呼吸困难和休克 予积极抢救但仍在入院5h?后死亡 尸检报告显示：患者有冠状动脉粥样硬化导致的急性心肌梗死合并二尖瓣、主动脉瓣病变，同时伴有肺、甲状腺、食管、脾等多脏器病变，所有病变特征均符合放射性损伤 尸检结果表明：患者最终是死于40?年前放疗引起的损伤而不是原发恶性肿瘤 医学，创造了奇迹。 但，与风险并存！ 现状 肿瘤和心血管疾病的发病率都呈现了显著上升趋势 心脏毒性是最威胁患者生命的毒副作用之一 ？如何对放化疗相关的心脏毒性进行早期诊断和治疗，并尽可能地降低心脏毒性损伤的风险和程度 肿瘤化疗相关的心脏毒性损伤 烷化剂类（环磷酰胺和顺铂） 抗代谢药（如5-?氟尿嘧啶） 抗肿瘤抗生素（蒽环类） 抗肿瘤植物成分药（如紫杉类、长春碱类） 抗肿瘤激素类 靶向治疗药物 临床表现 急性、慢性和迟发性3?种 临床主要表现为：心电图改变、心律失常、非特异性ST-T?异常、局部缺血、心力衰竭（心衰）等 急性毒性可能是心肌损害或电生理紊乱的结果，患者可以发生传导的障碍（如传导阻滞）或心律失常（如室性心动过速） 急性心肌损伤常以心肌酶升高、局部缺血等心电图改变为特征，而慢性毒性则主要表现为心衰的症状和体征。 蒽环类药物 多柔比星是最早进入临床应用的蒽环类药物，其心脏的毒性反应程度与累积剂量有关 多柔比星剂量为500～550mg/m2?时，心脏毒性发生率为4%?～36%?，剂量超过550mg/m2?时，心衰的发生率显著升高 早期的心脏毒性可在给药后几小时或几天内发生 晚期毒性可在给药后数周、数月甚至数年后发生 蒽环类药物 多柔比星早期的毒性反应可逆，通常具有自限性 早期毒性常见于老年人，或大剂量应用时 表柔比星是多柔比星的衍生物，抗肿瘤活性与多柔比星相似，但对化疗的耐受性更好而心脏的毒性程度则更低 表柔比星累积剂量900mg/m2?时心衰发病率为3%?，900mg/m2?被视为最大治疗量 累积剂量1000mg/m2?时心衰发病率为10%，剂量越大心衰发病率就越高 曲妥珠单抗 乳腺癌常用的靶向药物，心脏毒性发生率为2%?～7%?，似乎与剂量无关 心脏的毒性往往是可逆的，在停止使用曲妥珠单抗和使用抗心衰的药物后可以恢复 年龄＞50?岁、治疗前左心室射血分数（LVEF）低、有基础的心血管病史、曾经接受过蒽环类药物治疗等情况时心脏毒性增加 曲妥珠单抗 与多柔比星、环磷酰胺化疗同时应用时心脏毒性上升到27% 主要表现在收缩蛋白（肌原纤维）水平上改变 典型的心脏毒性表现为劳力性呼吸困难、肺水肿、外周水肿和心脏扩大 紫杉类药物 最常见的不良反应是过敏反应 也有14%?的心脏毒性报道 常见的心脏毒性反应（76%?）是窦性心动过缓，无症状时仅需要临床观察 肿瘤放疗相关的心脏毒性损伤 放射诱发心脏病（radiation-induced heart disease?，RIHD） 放疗诱发的心脏疾病属于晚期并发症，一般在放疗10?～20?年后出现 表现为心包炎、心肌病、心脏瓣膜病、传导异常和冠状动脉狭窄等 年龄在21?岁以前接受放疗的肿瘤患者中尤为明显 高危人群 在HD?长期生存患者中，有2%?～5%?的患者最终是死于心脏损伤性疾病而非原发疾病 心肌梗死则是这些肿瘤治愈后长期生存患者的主要死亡原因 左侧乳腺癌放疗后的心脏损伤要大于右侧 在接受乳腺癌放疗后的10?年时统计，左侧乳腺癌因心血管原因死亡的风险是右侧的1.10?倍，其中缺血性心肌病发生率达1.13?倍 （n=55000） 肿瘤放疗相关的心脏毒性损伤 心包病变：急性心包炎、心包渗出及心包缩窄 心肌病变：高剂量放疗的全心炎、放化疗后的心肌病 冠状动脉病变 瓣膜病及传导异常 肿瘤放疗相关的心脏毒性损伤 放射相关的心脏毒性损伤可分为3?期： 急性期：心包、心外膜、心肌、心内膜在放疗后6?～48 h?可见白细胞浸润 潜伏期：在放疗后2?～47 d?，显微镜下改变不明显，但在电镜下可见毛细血管内皮细胞出现不规则突起，或形成大疱，毛细血管被破坏，血小板形成血栓，内腔明显狭窄甚至闭塞，20 d?后毛细血管数目明显减少，供应心肌的血流减少 晚期：在放疗70 d以后心肌细胞间胶原纤维明显增加，心肌及心包出现明显纤维化，心包可增厚为正常人的10?倍 肿瘤放疗相关的心脏毒性损伤 危险因素： 年轻时接受放疗、大分割（提高每次放疗剂量同时减少次数的放疗）或高剂量放疗（每次放疗剂量高于常规200 cGy?的放疗） 心脏受照射的体积大 合并应用心