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执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持 续时间？加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：695132666 空间于 6 月 17 日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加 重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时 间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油 能否缓解 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜 好 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的 关系？和体位关系 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、 妇科病史 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程 度？和天气、活动的关系 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗 生素治疗情况？治疗是否有效 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时 还应注意流行病史 7、药物过敏史、有无关节手术史 **************************************************************************** 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面 水肿？何时加重？水肿与月经期的关系 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食 欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 七、呼吸困难 QQ：695132666 空间于 6 月 17