课件：规范病历书写.pptVIP

处方质量管理（二） 管理办法： 业务培训，提高素质，强化意识 纳入医疗质量督察定期检查分析 完善激励、制约、监督机制，奖惩分明 举办医疗文书展览 发挥药师作用，不合格处方拒绝调配 六.医疗知情同意书 医疗知情同意书的概念 医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书 医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意” 签署医疗知情同意书的意义 医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实《医疗事故处理条例》《执业医师法》等法规的需要 取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要 是维护医务人员和医院正当权益的需要 有关法律规定 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等 《医疗机构管理条例》第23条：医院施行手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得其家属或关系人同意并签字 《执业医师法》第26条：医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或其家属同意 医疗知情同意书类型（一） 大致有5种类型 拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等 以征求意见为主者，如会诊同意书、转院同意书、尸检同意书等 医疗知情同意书类型（二） 委托书：病人在无独立行为能力时（如昏迷、婴幼儿）可委托他人代理签署有关同意书 单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等 其他：如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等 知情同意书的局限性（一） 对病人知情权范围没有具体的规定，因此知情同意书无法含盖所有医疗行为 医疗行为是一个十分复杂的过程，统一制定的同意书不可能适合所有医院和所有病人的病情 知情同意书的局限性（二） 知情同意书的法律效应并不明显。 第1：对医患双方所应承当的权利、风险、责任并无明确规定。第2：当病人需要抢救时，即使病人拒签，医生也不得停止抢救；第3：即使病人签了知情同意书，发生医患纠纷时还是“签照签，闹照闹”。第4：法院在处理时也不作为重要依据而免除医院和医护人员责任 医疗知情同意书的内容 病人和法定委托人的基本情况 病人的诊断和病情 拟实施的诊疗措施或拟告知的内容 医疗过程中可能发生的危险 其他情况说明 双方签字，见证人签字，日期 有关本书中知情同意书的说明 《病历书写规范》中的医疗知情同意书是根据中华医院管理学会统一制定的，编写时在内容上略有改动 各医院应根据本院工作实际选用或调整 同意书原有39个，在编写时删去9个，增加2个，现有32个 删略的知情同意书的目录 删去的9个知情同意书因不属于病历，所以未编入，在履行告知义务时仍可参考 病人守则、急诊须知、住院病人须知、医院公示内容、病历查阅复印申请书、医疗纠纷院内处理程序、医疗纠纷处理告知书、医疗事故调节协议书、医疗纠纷调节协议书 增加的知情同意书内容 一般医疗知情同意书：为知情同意书的总体模式和框架，便于医院在特殊情况下（列入的32种同意书均不合适）使用 医保病人自费诊疗项目和自费药品使用知情同意书：为基本医疗保险管理办法所要求 美国有关知情同意书的规定 医生在实施任何诊疗前必须征得患者本人同意并签字为凭，如果违反原则，病人有理由控告医生，且不论病人在这一过程中是否受到伤害，只有在儿童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。医疗同意书在法律上作为医院的一项制度，但与医疗后的法律责任没有太大的、必然的联系 对完善医疗同意书的建议（一） 规定患者的选择权：告知病人可供选择的诊疗方法及诊疗操作者 明确患者知情权以及医疗机构应履行告知义务的范畴 补充医院为防治可能出现的风险所准备的预案 对完善医疗同意书的建议（二） 医疗事故处理条理第56条规定：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险者，由卫生行政部门责令改正，情节严重者依法给予行政处分或纪律处分。但没有规定履行告知义务后如出现医疗争议医患双方的责任，建议从法律层面上予以明确 向来自全省的医疗专家们学习致敬！ 不妥之处敬请批评指证！ 急诊病人病历(二) 如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围 门诊观察病人病历 属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记 门诊病历常见问题 封面填写不全，