前置胎盘合并胎盘植入诊断与处理.pptx

前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理;胎盘植入的病理分级示意图：P为胎盘；M为子宫肌层；黑箭所指表示子宫内膜基底层。 A：正常子宫内膜基底层；B：胎盘粘连；C：胎盘植入 ；D：胎盘穿通;孕周; 可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。 ;高危因素;大样本数据显示 疤痕子宫患者前置胎盘发生率增高了5倍 疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入 一次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为10% 二次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为59.2% 前置胎盘并植入者围生期子宫切除率高达66%; Chattopadhyay S K, Kharif H, Sherbeeni M M. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.;术前诊断;无诱因、无痛性反复阴道流血 胎先露高浮、胎位异常 在耻骨联合上方可听到胎盘杂音 对于产前无出血的前置胎盘，更应警惕胎盘植入的可能 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断 ;辅助检查;①胎盘后低回声区消失 ②胎盘后低回声区不规则 ③膀胱壁与子宫浆膜层回声线变薄、中断 ④局部团块突向膀胱 ⑤胎盘内出现“干酪”样无回声区;胎盘植入黑白超声表现;胎盘植入彩超表现;2015年我院相关病例彩超表现 ;图中可见前置胎盘，胎盘下段明显增厚 ;图中可见前壁下段肌层回声消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎盘与膀胱壁间血流丰富，彩流有溢出; 图中可见胎盘覆盖宫颈内口，胎盘增厚，前壁下段部分胎盘与肌层见血窦（箭头处）较丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富 ; 图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富 ;胎盘植入三维彩超表现;敏感度100% 特异度85% 阳性预测值88% 阴性预测值100% ;胎盘植入患者特征性的MRI表现为：子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度，T2加权相上出现黑色条带。 MRI能更清楚的显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供的局部解剖层次，指导手术入径。;内侧低信号层 (子宫结合带，蜕膜层) 中间等信号层 (子宫肌层) 外侧低信号层 (子宫浆膜层);胎盘植入：正常子宫肌层为低信号（带M的长箭），子宫下段后份正常低信号的肌层显示不清，为不均匀稍高信号的胎盘组织侵犯（三角箭头）;穿透性胎盘：胎盘穿透子宫肌层， 位于子宫前下壁轮廓线外（黑箭头），膀胱上壁受侵隆起（黑箭）;生物化学检测;AFP;CK;宫缩抑制剂，抑制宫缩延长孕周 糖皮质激素，促进胎肺成熟 抗生素，酌情使用，预防感染 止血、纠正贫血 ;对于没有产前出血的患者，不使用药物仅密切观察，更为合理。 根据孕周、阴道流血量、胎儿是否存活、是否临产、有无休克等综合判断， 注意平衡孕妇与胎儿两方面的利益，适时终止妊娠。 ;处理：终止妊娠; 阴道分娩只适用于边缘型前置胎盘、枕先露、出血不多、估计能短时间内结束分娩者。 产前即明确或者高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产孕产妇和围产儿的预后均更好。;无症状的前置胎盘并植入者，主张期待至妊娠36周后行手术。 有反复出血症状的前置胎盘并植入者，促胎肺成熟后提前终止妊娠。 在期待过程中，如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫，则需紧急终止妊娠。;术前明确是否为疤痕子宫，胎盘位置，植入深度、范围，与膀胱的关系。 充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。 充分备血，建立良好的静脉通道。 联合泌尿外科、麻醉科、ICU及新生儿科等学科专家共同救治。 确保抢救药物、用品和后勤支持。;腹部切口宜选择纵切口。 子宫切口宜选择在胎盘较薄处，尽量避开怒张血管。 亦可选择子宫体部切口避开胎盘。 迅速取出胎儿，减少胎儿失血 ;①前壁胎盘，避开血管丰富处，可做镰刀形切口，或行子宫体部剖宫产术。 ②侧壁胎盘，切口位置选择在胎盘对侧，采用弧形、镰刀形或纵形切口。 ③后壁胎盘，可行子宫下段剖宫产术。 ;保守性手术治疗;胎盘植入面积大 子宫壁薄 胎盘穿透膀胱 胎盘植入在原切口疤痕处 子宫收缩差 短时间内大量出血（数分钟内出血＞2000ml或术中出血＞5000ml） 保守治疗失败;推荐行全子宫切除术。 胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。 立即切除子宫的患者死亡率为5.8%~6.6%，试图保留子宫的患者死亡率为12.5%~28.3%。;体会：非疤痕子宫前壁胎盘植入;a、子宫下段菲薄，胎盘植入较深，或植入到膀胱，人工剥离胎盘困难，容易大出血。 b、若患者无再次生育要求，术前充分沟通，建议胎儿娩出后