课件：人工肝治疗的进展.ppt

* 置换的血浆量越大，有害物质的清除率越高，但是我们不能通过提高置换血浆总量来达到这样的目的，毕竟血浆来源有限。 同时按照这个曲线图，随着时间的延长，单位时间内实际血浆置换量越来越少，有害物质的清除率是越来越低的。 * * * * 血管插管感染：人工肝治疗时需建立临时性血管通路，且静脉插管往往需在体内留置一周以上的时间，因而这些部位的感染，常是临床很突出的问题。据统计，多次血液透析患者中，约有30～50%存在菌血症。 较为常见的感染包括局部皮肤感染、蜂窝组织炎及败血症等。局部感染多表现为留置管附近皮肤红、肿、痛；在菌血症或败血症时，病人可表现为寒战、发热，并有明显的中毒症状。 由于肝衰竭患者免疫功能较低，因而体温常不是很高，感染征像不突出，加上人工肝治疗时，部分病人治疗后也有发热，临床上不易早期发现感染。 我们认为人工肝治疗后如发热时间超过24小时者，要高度警惕继发感染的可能，及时做血常规或血培养，以明确有无感染存在。 血源性感染：在血浆置换时，需补充大量的异体血浆、白蛋白，如对血源检测消毒不细致，临床上易发生血源性感染。 目前因各地血站对血源加强了检测，因而发生率已逐渐降低。 * * 重型肝炎病人凝血功能较差，治疗时再予药物抗凝，创伤性操作易导致出血。 插管时出血：由于插管时误伤血管，尤其误伤动脉血管时，易导致局部渗血、皮下出血或血肿，严重时可危及病人生命。 拔管时出血：在病情恢复时，病人活动量增加，易导致留置管滑出。 病情恶化时，单纯压迫不易止血，易引起皮下血肿。治疗结束第二天拔管，按压半小时以上。 消化道出血：患者表现为呕血、黑便、严重者很快出现低血压休克，肝性脑病。这类患者胃镜检查多示胃粘膜糜烂出血或有应激性溃疡。 颅内出血：在危重病人，突然出现颅内压增高或呼吸不规则，要想到颅内出血可能。这类患者预后常极差。 * * 患者抗凝药物用量不足，易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。应加大肝素用量。 灌流器凝血　跨膜压（ＴＭＰ）急剧上升，随之动脉压也逐步升高，而ＴＭＰ过高，将对血细胞造成机械性破坏，以致人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其是血小板，或由于ＴＭＰ超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗。 留置管凝血　在人工肝治疗时血流不畅。故在留置管封管时，肝素用量要适当大些。 深静脉血栓形成　患者出现腿围增粗、下肢肿胀疼痛时，应及时行下肢深静脉Ｂ超检查，确定有无血栓形成。如形成血栓，立即拔除导管，抬高患肢，并予抗凝溶栓治疗。 * * 血浆置换时由于输入大量的异体血浆，较易产生过敏反应。临床多表现为皮肤搔痒、皮疹或眼面部浮肿，严重者可出现过敏性休克、支气管哮喘及会厌部及喉头水肿所致失音、呼吸困难等表现。 肝素过敏：表现为应用肝素后出现畏寒、发热、气管痉挛、关节疼痛等反应。其原因为普通肝素大多是从猪小肠或牛肺中提取的生物制品，由于纯度不够所致。 鱼精蛋白是一种多肽氨基酸，一种异体蛋白。它能与肝素结合，使血液红细胞凝集，鱼精蛋白也可引起过敏反应，导致皮疹、荨麻疹、血小板减少和低血压等表现，值得引起重视。 * * 突发性低血压，常发生于血浆置换及血液灌流中，临床多发生于治疗初期，患者表现为头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸，严重者可出现意识障碍。 渐发性低血压，多发生于血液滤过及血液透析中，表现为血压逐渐下降，而患者症状常不明显。 有效血容量减少：肝病患者，由于进食量少，合并贫血，部分还存在胸腹水，故本身就存在有效血容量不足。 血液较快的被引出管道进入体外循环，置换液补充过慢或量少，可加重有效循环血量的缺乏。 出血：内出血多因应用肝素后凝血障碍加重所致，临床上多见于消化道出血，严重者可发生颅内出血、低血压休克。外出血发生原因包括插管处误伤动脉和透析膜破裂而引起。 过敏：血浆及肝素等过敏也能引起低血压。 心源性休克：肝病患者常有心肌损害，置换液中的蛋白浓度过高或置换液回输过快过量也可引起高血容量，人工肝治疗中可发生心律失常、心力衰竭，而导致心源性低血压。 血液灌流综合症：血液灌流开始30分钟内，发生寒颤、躁动、血压下降。其原因可能系血小板、血细胞与吸附剂表面相作用，释放出血管活性物质或和其它刺激因子有关。  * * 在血浆置换时，选用较多代用品(如林格液、白蛋白)时，较易发生低钙、低钾。 由于抗凝剂中枸椽酸，随置换过程过量进入体内，结合钙离子引起低血钙，表现：肌肉抽搐，口唇发麻，重者呼吸困难。处理：缓慢推注葡萄糖酸钙，可缓解 如治疗过程中，发生破膜或溶血，也可发生高钾血症。 * * 透析液不当：常见原因为透析液配方或比例失误，造成透析液渗透压过低，红细胞在低渗环境中易发生肿胀，破裂，引起溶血。 膜损伤：血浆分离器的滤膜或血泵、管道内表面接触均对红细胞有机械性损伤，如患者红细胞脆性差，