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护理评估管理规定DVT预防报告处理制度解读 侯春琼 2016-8-30 护理评估管理规定 ? 护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜患者的诊疗计划提供依据和支持。 一、持有国家卫生部颁发护士职业证的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。未取得执业证的护士，对患者进行护理评估后，须经本组责任护士审查后签名确认。 二、门诊护士对来院就诊的普通患者进行分诊，发现有突然病情变化或病情危重患者要立即通知医师，同时给予评估。必要时送急诊科进行抢救。 护理评估管理规定 三、护士对患者的病情评估 1.初次评估： ◆ 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 ◆ 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。 护理评估管理规定 2.再次评估 ◆ 护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。 ◆ 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉后。 护理评估管理规定 四、特殊评估中如有高危结果，按规定逐级上报相关部门。 五、护士亲自咨询和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，在询问和查体时需掌握方法和技巧。 六、护理评估填写内容不得抄袭医师病历，更不得编造。当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性。 七、护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，护士要对所发现有意义的症状和体征，综合分析、归纳，明确护理问题。 护理评估管理规定 八、护理评估后对现存护理问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌倒、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素的患者，还需要进一步评估，并将评估结果填写在护理记录特殊情况栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施提供量化依据。初始评估结果显示患者有营养或功能方面的需求时，应与主管医师沟通，建议由专科医师进一步评估。 九、为接受服务的特殊人群提供个性化的初始评估。这些人群包括： ◆ 婴幼儿； ◆ 虚弱老人； ◆ 临终患者及疼痛患者； ◆ 情绪异常或常有精神障碍者； ◆ 酗酒、药物依赖者 ◆ 受虐待、受歧视者等。 护理评估管理规定 十、患者住院期间给予定期复评（按照相关规定和广东省《护理文书规范》要求进行操作），在规定时间内完成住院患者各阶段的各项评估，再评估内容结果和异常发现应记录于护理记录中。 十一、护理评估后现存护理问题的提出和记录要求：可直接记录患者的症状和体征，以保证其客观性。 十二、患者转科时，各项护理评估必须和医疗病历一同转出，并连续评估。 护理评估管理规定 十三、责任护士在患者入院后做好初始评估时，除做好患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需要，制订出院计划并尽早启动。 十四、确定患者的需要，制定出院护理计划，主要包括以下三方面： ◆ 对独具高龄和行动不便患者，日常生活方面需要帮助，护士帮助建议或联系家政公司。 ◆ 对出院后仍需要依靠护理机构的患者，护士帮助建议或联系社区医疗服务机构。 ◆ 对有肢体功能障碍者，护士帮助推荐护理用具，并教会护理用具的使用方法。 DVT预防报告处理制度 一、DVT预防制度 1、DVT风险评估 （1）对DVT有风险因素的患者入院时、转入时、手术前和手术后，应进行DVT风险评估，并启用《下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险护理单》。