恩施讲座:脓毒性休克诊断治疗.pptVIP

  • 2
  • 0
  • 约1.55万字
  • 约 53页
  • 2018-12-02 发布于浙江
  • 举报
恩施讲座:脓毒性休克诊断治疗

前言 根据全球脓毒症联盟(global sepsis alliance,GSA)的报道,脓毒症已成为世界上最常见的疾病。在过去十多年中,以每年8%~13%的速率在增加。美国流行病学调查显示,从1995年至2005年,儿童脓毒症患病率增加60%,每年因严重脓毒症而住院的患儿人数约7.5万。欧美发达国家儿童脓毒症病死率3%~10%,脓毒性休克可达15%~30%,发展中国家脓毒性休克病死率更高达50%[1,2]。据世界卫生组织(WHO)统计5岁以下儿童死亡60%为严重感染所致,每年新生儿和年幼儿童600万死于脓毒症。由于脓毒症高发病率、高病死率,严重危害儿童健康,2001年欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际脓毒症论坛(ISF)发起拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign,SSC),2002年欧美国家多个组织共同发起和签署了巴塞罗那宣言,于2004年首次发表了基于循证依据的严重脓毒症和脓毒性休克管理指南(以下简称指南),以后于2008年、2012年分别进行了二次修订[3]。指南的制定为指导临床医生早期识别严重脓毒症和脓毒性休克、及时干预治疗、降低脓毒症病死率起到积极作用。GSA提出力争到2020年将脓毒症病死率降低20%。 前言 中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组的重症医学专家于2006年制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊断治疗推荐方案”[4],对儿科临床一线医师脓毒性休克救治有重要指导意义。近年来国内外学者对脓毒症的临床研究不断取得新进展,对脓毒性休克病理生理有更多的了解,为国际指南的修订提供了宝贵循证依据,也为进一步修订国内儿童脓毒性休克诊疗方案奠定了基础。现结合“儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)”修订的部分内容和大家一起共同学习。 五个概念必须明确 ?   1. SIRS ?符合以下四项标准中至少两项,其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常: ?   ●中心体温38.5℃ 或36℃。 ?   ●心动过速,平均心率同年龄组正常值±两个标准差,并且无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激的影响;或不可解释的持续性增快超过0.5~4 h; ?   ●平均呼吸频率同年龄组正常值2SD(标准差)或需机械通气的急性疾病(与神经肌肉疾病或全身麻醉无关)。 ?   ●白细胞计数升高或降低(非继发于化疗的白细胞减少症)或幼稚中性粒细胞l0%。 ?   五个概念必须明确 2. 感染 ?可疑存在或已证实感染(细菌培养、组织涂片或PCR);或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果。 ?   3. 脓毒症 ?SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。 ?   4. 严重脓毒症 ?脓毒症+以下情况之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心、肺以外的器官功能障碍。 ?   5. 脓毒症休克 ?脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。 液体复苏和血管活性药物运用 脓毒性休克治疗原则以及时纠正组织低灌注和提高组织对氧输送为目的,可通过液体复苏达到最佳心脏前负荷、正性肌力药以增强心肌收缩力、升压药或扩血管药以达到最适宜的心脏后负荷;通过输注红细胞提高血红蛋白浓度和携氧能力、氧疗或呼吸支持治疗以提高动脉氧饱和度;从而尽早达到足够的心输出量和动脉氧含量以维持足够的氧输送。 液体复苏是恢复循环容量(心脏前负荷)的有效措施。儿童脓毒性休克常同时伴低血容量性休克。因脓毒症时可伴有呕吐、腹泻、摄入减少等造成绝对的液体缺失;毛细血管渗漏、液体的再分布造成的相对性液体缺失,所以早期大量液体复苏旨在尽快恢复脓毒性休克患儿的有效循环血量,避免组织低灌注发生和发展。脓毒性休克液体复苏(扩容)是必需的措施,而且儿童对积极液体复苏呈现良好反应性。所以共识强调了液体复苏的具体措施。 液体复苏和血管活性药物运用 但国内外学者对于选择的液体量、输注速度和液体种类等问题至今仍存有争议。2001年Rivers等[6]提出了具有里程碑意义的早期目标导向治疗(EGDT)可显著降低严重脓毒症和脓毒性休克病死率,其后较多的理论和实践支持该集束化治疗方案。但2011年Maitland等[7]、2014年ProCESS等[8]和ARISE等[9]研究均提示大量快速液体复苏明显增加病死率、相对保守的液体治疗策略对预后有利。因为积极的液体输注可能引起液体过负荷,导致重要脏器组织水肿,加重心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍;儿童脓毒性休克常出现低排高阻的血流动力学改变或心肌抑制,此时过多的液体易致心功能不全或心力衰竭而加重休克。因此我们强调在液体复苏期间密切监测其容量反应性,是否容量足够或容量过负荷?如果液体复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力

文档评论(0)

1亿VIP精品文档

相关文档