2016不良事 件分析汇总.pptVIP

LOGO * 2016年外二科护理不良事件分析汇总 2017年1月12日 例 类数 型  压疮 意外 拔管 跌倒 坠床 针刺伤 给药 错误 标本采集错误 死亡 其他 合计 例 数 7 7 5 4 3 2 1 1 30 百分比（%） 23.33% 23.33% 16.67% 13.33% 10.00% 6.67% 3.33% 3.33% 100.00% 2016年护理不良事件汇总（30例） 2016年护理不良事件统计-柱状图 2016年护理不良事件统计-饼图 2016年不良事件--当事护士层级分布 例数 例数 2016年不良事件--当事护士班次分布 一、压疮发生原因分析： 压 疮 人 法 料 环 护士长 患者 护士 知识缺乏 责任心缺乏 督导不到位 疾病自身因素 被动体位 未严格进行交接班 分级护理执行不到位 培训不到位 压疮工具使用不规范 床单位 潮湿 不平整 护士人力不足 皮肤潮湿 大小便失禁 翻身垫短缺 消瘦 风险评估不到位 巡视不到位 改进措施： 护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见； 加强压疮防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%； 加强压疮预防和治疗方法的培训，购置足够数量防压疮翻