脓毒症与抗生素应用--刘春峰教授--抗感染课堂20160511培训课件.ppt

≥≥ * * * * 当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。 其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。 尽早发现全身性感染综合征，并且及时应用广谱抗生素及必要时采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要进展28。 * * 过去20年间进行的许多研究都发现，起始不适当的抗生素治疗是影响HAP患者病死率的独立危险因素7-9,12。在每项研究中，接受起始不适当治疗的患者病死率均高于接受起始适当治疗者。 Alvarez-Lerma等人(1996)对ICU获得性肺炎的患者进行了一项为期12个月的前瞻性研究。与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者病死率显著增加(24.7% versus 16.2%, p=0.0385)7。 Rello等人(1997)对VAP患者进行了一项为期38个月的前瞻性研究。与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(37.0% versus 15.6%, p0.05)9。 Kollef等人(1999)对ICU患者进行了8个月的前瞻性研究。 研究表明，与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(52.1% versus 23.5%, p0.001)14。 Kollef等人(1998)对VAP患者进行的为期12个月的前瞻性研究发现，与接受起始适当治疗的患者相比，治疗中需要改变治疗方案的患者病死率显著增加(60.8% versus 33.3%, p0.001)12。 Ibrahim等人(2000)对2年间ICU收治的患者进行了前瞻性研究，与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(61.9% versus 28.4%, p0.001)13。 Luna等人(1997)对VAP患者进行了44个月的前瞻性研究。与接受起始适当治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者死亡率明显增加(91% versus 38%, p0.001)8。 * Kollef等人(2000)表明，“不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关”。而且，“不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成…”3。 这张图显示致病菌与VAP患者接受不适当的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是上述患者最常见的三种致病菌。 敏感率在90％以上的标记绿色，表明抗菌活性非常好；敏感率在60－90％的，标记为黄色，表明抗菌活性尚可；敏感率在60％以下的，标记为红色，表明抗菌活性较差。 美罗培南对革兰氏阴性菌的覆盖广、敏感率高 这是CMSS2014监测中大肠埃希菌对15种抗菌药物的MIC分布 * * 在我国ESBL发生率依然很高，特别是大肠埃希菌发生率超过50% * * * 抗生素治疗应考虑的因素 抗生素治疗应考虑的因素 抗生素治疗应考虑的因素 抗生素治疗应考虑的因素 抗生素治疗应考虑的因素 细菌耐药是治疗失败的重要因素 抗生素的双刃剑效应 肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（ β内酰胺类及大环内酯类） ESBLs-超广谱β内酰胺酶 金属酶(碳氢霉烯酶) MDR-多重耐药 不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐 阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA) “坏孩子”愈来越坏，“好孩子”变成坏孩子（定植变为条件致病） 细菌呈现普遍耐药 Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切（改编自Kollef）。 不适当治疗是抗生素耐药造成的吗？ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % VAP不适当治疗的比例 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌属 其它 金黄色葡萄球菌 G-菌抗生素敏感率 ＞90%/非常好　　 60%－90%/尚可 ＜60%/较差　 敏感率/抗菌活性 王辉 等,中华内科杂志,2015,Vol.54.No10,837-845 常见细菌 敏 感 率（%） 美罗培南 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 大肠埃希菌 97.5 97.0 83.3 87.9 肺炎克雷伯菌 86.4 86.4 76.9 81.9 奇异变形杆菌 98.6 81.4 98.6 100 阴沟肠杆菌 97.4 96.9 88.0 84.8 弗劳地柠檬酸杆菌 96.1 95.1 87.3 87.3