内科学教学资 心瓣膜病2015.pptVIP

心 脏 瓣 膜 病 Valvular heart disease valvular disease 心脏瓣膜病是指心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、变性、粘连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等多种原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性的狭窄和/或关闭不全，导致前向血流障碍或返流的一组心脏病。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 二尖瓣狭窄（mitral stenosis） 二尖瓣狭窄病因： 最常见的病因为风湿热，2/3为女性，多数病人有反复链球菌感染。 二尖瓣狭窄的病理： 正常人二尖瓣口面积为4~6 cm2 2 轻度狭窄 1.5 中度狭窄（开始出现明显症状） 1 重度狭窄 病理生理及临床表现： 体征： 二尖瓣面容 心脏体征： 第一心音亢进和开瓣音 心尖部舒张期隆隆样杂音 检验及检查： （一）X线：左房扩大，右室增大、肺淤血等。 诊断和鉴别诊断: 中青年患者，心尖部舒张期隆隆样杂音，伴X线或心电图示左房增大，一般可初诊“二狭”，确诊：超声心动图。 并发症: （一）肺部感染 （二）急性肺水肿 （三）右室衰竭 （四）房颤 （五）血栓栓塞 （六）感染性心内膜炎 治疗： （一）一般治疗： 抗风湿，苄星青霉素120万U/M （二）并发症处理 控制心衰 针对房颤进行转律、抗凝等治疗。 （三）机械性缓解二尖瓣梗阻 第二节 二尖瓣关闭不全 （mitral incompetence） 一、病因和病理： 如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。 （一）慢性: 1. 风心病 2. 二尖瓣脱垂 3. 冠心病 4. 其他：腱索断裂、瓣环钙化、心内膜炎、左室扩大等。 （二）急性： 1. 腱索断裂 2. 感染性心内膜炎 3. 急性心梗 4. 创伤 5. 人工瓣膜开裂 二、病理生理: （一）急性： 收缩期左室射出的部分血流返流到左房，与来自肺V的前向血流于舒张期充盈左室→左房和左室容量负荷骤增→左室舒张末压↑ →左房压↑ →肺淤血→急性肺水肿。 （二）慢性： 左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大→左房压、左室舒张末压上升不明显，故不出现肺淤血，但长期的过度负荷→导致左室心肌功能衰竭→左室压、左房压↑肺淤血→肺A高压，右心衰。 三、临床表现: （一）症状： 1. 急性： 轻度：轻微呼吸困难。 重度：急性左心衰、肺水肿。 2. 慢性：轻者无症状，严重者可出现头晕、乏力、呼吸困难、左室衰竭。 （二）体征： 1. 慢性： 心尖搏动：呈高动力型，左室扩大时向左下移位 心音：第一心音减弱，第二心音分裂 杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音 2. 急性：P2亢进，心尖部递减型返流性杂音 四、实验室和其他检查： （一）X线：肺淤血、左房、左室增大、肺水肿等 （二）心电图：可有左房大、左室肥厚，少数右室肥厚，房颤少见 （三）超声心动图 （四）左室造影 五、诊断和鉴别诊断: 诊断：呼吸困难，心尖区收缩期杂音，肺淤血，确诊靠超声心动图。 鉴别：三尖瓣关闭不全，室缺等。 六、并发症： （一）房颤 （二）感染性心内膜炎 （三）体循环栓塞 （四）心衰 七、治疗: （一）内科：为术前过渡措施，降低肺静脉压，对症。 （二）外科：为根本措施。 （三）介入治疗:经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）。 第三节 主动脉瓣狭窄aortic stenosis 一、病因和病理： （一）风心病 （二）先天性畸形 （三）老年性退行性主A瓣钙化性狭窄 （四）其他少见原因 二、病理生理： 主A瓣狭窄→压差↑→室壁向心性肥厚→顺应性↓→左室舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥大早期可代偿，晚期则致肺淤血、心肌缺血和纤维化、左心室衰竭。 三、临床表现: （一）症状 （三联征） 1. 呼吸困难 2. 心绞痛 3. 晕厥 （二）体征： 1. 心音：第二心音减弱、逆分裂、第四心音。 2. 收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙、递增-递减型。向颈A及心尖区传导，常伴震颤。 3. 其他：收缩压和脉压