腹腔镜手术对机体影响与麻醉教案.ppt

CO2气栓形成的压力临界点 动物实验发现，损伤髂静脉后： 当腹腔压力从0mmHg升到20mmHg时,股静脉压力呈进行性升高导致出血增加 当腹腔压力从20mmHg升至30mmHg后，股静脉塌陷 在这两种情况之间,即出血增加与静脉塌陷之间存在一个临界点导致CO2气泡倒流入静脉 在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在 CO2气栓 CO2气栓发生率很低，但后果十分严重 CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高 但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓 CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生 进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭 也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等 CO2气栓的症状、诊断（1） 与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关，达到一定的量时就会出现临床症状 中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷 呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有时最先出现 CO2气栓的症状、诊断（2） 循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停 心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等 如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1－V5可出现缺血损伤的表现 CO2气栓的预防 注气速度不应超过1L/min, 腹内压不要超过12mmHg CO2气栓的治疗与处理 停止气腹 头低左侧卧，使气体离开右心室流出道 吸入高浓度氧减少CO2气栓体积 必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓 体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻 高压氧更为有效 （六）重视麻醉选择与处理 不能因为下腹部腹腔镜 手术的位置低，或认为手 术简单或手术时间较短， 要重视其对机体的影响 监测 心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)应作为常规监测项目 围术期腹内气压不宜超过20 mmHg以减少其对循环和呼吸功能的影响 加深麻醉或使用肌松剂可降低腹内压 气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品 PetCO2监测临床意义 机械通气时维持正常通气，调节通气量 确定气管导管的位置； 及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障； 反映循环功能 当发生CO2气栓时， PetCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常 为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置 经食道超声多谱勒 （TEE) TEE对气栓的诊断具有高度的敏感性 TEE可早期诊断微小气栓的存在，其诊断价值优于用CO2的变化 Mann等在动物实验中发现，CO2气腹为15mmHg时 自股静脉分别注入CO2为0.1ml/Kg、0.2ml/kg和0.4ml/kg时， TEE比PetCO2更灵敏 而0.4ml/kg以上两者无区别，但TEE更早发现变化 麻醉选择 1. 局麻 简单易操作 缺点 病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所造成病理生理变化，不仅在生理上，而且在心理上造成了对腹腔镜手术的恐惧 年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其危险性更大 由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响术者操作 2. 椎管内麻醉 相对较简单 尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，但病人无法忍受腹内压增高以及体位对人体造成的不适 交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高 肌肉松弛不全，影响术者操作 伦理学问题 3. 全身麻醉 全身麻醉相对更加安全 病人舒适 肌肉松弛良好，术者操作较容易 目前最常用的异丙酚和瑞芬太尼是超短效的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率(TIVA,TCI) 全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉医师 谢谢！ 腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理 潍医附院麻醉科 一、当今外科学发展的三大主题 微创外科 器官移植 显微外科   1901—1933年 诊断性腹腔镜 1933—1987年 治疗性腹腔镜 （一） 腹腔镜外科的发展   （二） 现代外科腹腔镜时期 1987年 Mouret（法） 盆腔粘连分离术和LC 90年代 欧、美、澳、亚洲